Chagasova bolest
(Američka tripanosomoza)
Chagasova bolest je infekcija s Trypanosoma cruzi, koja se prenosi ubodom stjenica Triatomina. Simptomi započinju promjenom na koži ili jednostranim periorbitalnim edemom; napreduju do vrućice, malaksalosti, generalizirane limfadenopatije i hepatosplenomegalije; u nekim slučajevima dolazi do kronične kardiomiopatije, megaezofagusa ili megakolona. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem tripanosoma u perifernoj krvi ili u aspiratima iz zaraženih organa. Pomoći mogu i PCR, serološke pretrage i ksenodijagnostika. Liječi se nifurtimoksom ili benznidazolom.
Etiologija i patofiziologija
T. cruzi prenose Triatomine (reduviide, ljubeće ili ubojite) stjenice. Prilikom uboda, zara žene stjenice odlažu izmet koji sadrži metacikličke tripomastigote na kožu. Ovi zarazni oblici ulaze kroz ubodnu ranu ili prodiru kroz sluznice. Paraziti potom ulaze u makrofage na mjestu ulaska u tijelo, preobražavaju se u amastigote koji se umnožavaju binarnom diobom te se kao tripomastigoti otpuštaju u krv i tkiva, gdje zaraze druge stanice. Najčešće su zahvaćene stanice retikuloendotelnog sustava, miokarda, mišića i živčanog sustava. Rezervoari su psi, mačke, oposumi, štakori i druge životinje. Infekcija se također može prenijeti transfuzijom krvi, presađivanjem organa ili preko posteljice.
Zaražene Triatomine se nalaze u Sjevernoj, Središnjoj i Južnoj Americi. Više od 20 milijuna ljudi u Sjevernoj i Južnoj Americi je zaraženo s T. cruzi, no uslijed nadzornih postupaka prevalencija se smanjuje. U nekim ruralnim područjima Južne Amerike Chagasova je bolest vodeći uzrok smrti. Bolest prenošena prijenosnicima je u SAD–u rijetka, no neki od latinoameričkih useljenika koji žive u SAD–u imaju kroničnu zarazu. Ove su osobe potencijalni izvori prijenosa transfuzijama krvi ili kao davatelji organa.
Simptomi i znakovi
Nakon akutne infekcije slijedi latentno (neodređeno) razdoblje, koje može ostati bez simptoma ili napredovati u kroničnu bolest. Imunosupresija može reaktivirati infekciju, uz visoku parazitemiju te 2. akutno razdoblje, kožne promjene ili apscese mozga. Prirođeni se prijenos zbiva u 1 do 5% trudnoća i dovodi do pobačaja, mrtvorođenosti ili kronične novorođenačke bolesti s visokom smrtnošću.
Do akutne infekcije u endemskim područjima obično dolazi u djetinjstvu a može biti bez simptoma. Kada postoje, simptomi započinju 1 do 2 tjedna nakon zaraze. Na mjestu ulaska parazita nastaje indurirana, eritematozna kožna promjena (šagom). Kad je mjesto ulaska spojnica oka, jednostrani periokularni edem i edem vjeđe, uz preaurikularnu limfadenopatiju se zajednički nazivaju Romanain znak (po argentinskom liječniku). Akutna Chagasova bolest je smrtonosna kod malog postotka bolesnika, uslijed akutnog miokarditisa sa zatajenjem srca ili akutnog meningoencefalitisa. U preostalim slučajevima, simptomi jenjavaju bez liječenja. Primarna akutna Chagasova bolest u imunokompromitiranih bolesnika, poput onih s AIDS–om može biti teška i atipična, s kožnim promjenama i apscesima mozga, premda su potonji rijetki.
Kronična se bolest razvija u 20 do 40% bolesnika, nakon latentnog razdoblja koje može trajati godinama ili desetljećima. Kronična kardiomiopatija dovodi do mlohavog povećanja svih komora, apikalnih aneurizmi i lokaliziranih degenerativnih promjena provodnog sustava, što dovodi do zatajenja srca, sinkope, iznenadne smrti zbog srčanog bloka ili ventrikularne aritmije te tromboembolije. EKG može pokazivati blok desne grane ili potpuno srčani blok. Zahvaćanje probavnog sustava izaziva simptome slične ahalaziji ili Hirschsprungovoj bolesti. Chagasov megaezofagus se manifestira u vidu disfagije i može dovesti do plućnih infekcija zbog aspiracije ili do teške malnutricije. Megakolon može dovesti do dugotrajnih razdoblja opstipacije i do crijevnog volvulusa.
Dijagnoza
Tijekom akutnog razdoblja je broj tripanosoma u perifernoj krvi velik i lako se otkriva pretragom tankog ili gustog razmaza. Nasuprot tome, tijekom latentne infekcije ili kronične bolesti u krvi ima malo parazita. Konačna se dijagnoza može postaviti pretragom aspirata organa poput limfnih čvorova. Serološke pretrage su osjetljive ali u bolesnika s visceralnom ili mukokutanom lišmeniozom ili drugim bolestima mogu dati lažno pozitivne rezultate. Druge dijagnostičke pretrage su ksenodijagnostika (pretraga sadržaja rektuma ili u laboratoriju uzgojenih stjenica nakon što se napiju krvi iz bolesnika na kojeg se sumnja da ima bolest) i otkrivanje PCR–om amplificirane parazitske DNK u krvi ili tkivnim tekućinama.
Liječenje i prevencija
Liječenje u akutnom razdoblju bolesti brzo smanjuje parazitemiju, skraćuje trajanje kliničke bolesti i smanjuje opasnost od smrtnog ishoda, ali često ne iskorjenjuje infekciju. Preporučivano je liječenje djece i mladih odraslih osoba s neodređenim infekcijama, no mnogi nisu bili izliječeni. U kroničnom stadiju liječenje je simptomatsko. Čini se kako je kronično oštećenje organa, koje dijelom može biti posljedica upalnog odgo vora domaćina, najvećim dijelom ireverzibilno. Potporne mjere obuhvaćaju lijekove protiv zatajenja srca, elektrostimulator srca, antiaritmike, presađivanje srca, dilataciju jednjaka i kirurški zahvat na probavnom sustavu.
Jedini učinkoviti lijek je nifurtimoks (2 do 2,5 mg/kg PO 4×/dan tijekom 3 do 4 mj. odraslima; 4 do 5 mg/kg 4×/dan tijekom 3 mj. djeci od 1 do 10 god.; 3 do 3,75 mg/kg 4×/dan tijekom 3 mj. djeci od 11 do 16 god.) ili benznidazol (2,5 do 3,5 mg/kg PO 2×/dan tijekom 1 do 3 mj. odraslima; 5,0 mg/kg 2×/dan djeci ≤12 god.). Ovakva dugotrajna liječenja su često povezana s teškim probavnim nuspojavama, perifernom neuropatijom, lošim podnošenjem i lošom suradljivošću.
Oblaganjem zidova i zamjenom slamnatih krovova ili ponavljanim zaprašivanjem kuća rezidualnim insekticidima može se postići nadzor nad Triatominama. Infekcija je u putnika rijetka i može se izbjeći ne spavanjem u takvim nastambama ili, ukoliko se to ne može izbjeći, spavanjem u krevetu s mrežom.
U endemskim područjima je transfuzijom uzrokovana Chagasova bolest velik zdravstveni problem. U SAD–u je opisan mali broj slučajeva. Premda je predloženo izvođenje probira, banke krvi u SAD–u se trenutno oslanjanju na anamnestičke podatke kojima se može isključiti potencijalno zaražene davaoce. Transfuzijom uzrokovana Chagasova bolest se također može spriječiti dodavanjem gencijan violeta u krv u endemskim područjima, ukoliko probir krvi serološkim pretragama nije moguć.