Sindrom toksičnog šoka

Sindrom toksičnog šoka uzrokuju egzotoksini stafilokoka ili streptokoka. Simptomi su visoka vrućica, hipotenzija, difuzni eritematozni osip i višestruko zahvaćanje organa koje može brzo napredovati u teški i nepopravljivi šok. Dijagnoza se postavlja klinički i izolacijom uzročnika. Liječi se antibioticima, intenzivnim potpornim mjerama i imunim globulinima.

Etiologija i patofiziologija

Sindrom toksičnog šoka (engl. toxic shock syndrome = TSS) uzrokuju koki koji stvaraju egzotoksine. Sojevi fagne skupine 1 Staphylococcus aureusa stvaraju TSS toksin–1 (TSST– 1) ili slične egzotoksine a određeni sojevi Streptococcus pyogenesa stvaraju barem 2 egzotoksina.

U najvećoj su opasnosti žene koje rabe tampone a čija je rodnica od prije naseljena stafilokokima. Mehanički ili kemijski čimbenici povezani s tamponima vjerojatno povećavaju stvaranje egzotoksina ili olakšavaju njihov ulazak u krvotok kroz oštećenje sluznice ili kroz maternicu. Procjene na osnovi malog niza ukazuju kako se još zbiva oko 3 slučaja/100.000 žena koje menstruiraju a još se uvijek opisuju i slučajevi u žena koje ne rabe tampone te u žena nakon operacije ili poroda. Oko 15% slučajeva se zbiva nakon poroda ili zbog postoperativne stafilokokne infekcije rane, koja se često čini beznačajnom. Također su opisani slučajevi povezani s gripom, osteomijelitisom i celulitisom.

Smrtnost od stafilokoknog TSS iznosi <3%. U žena koje nastave rabiti tampone tijekom prva 4 mjeseca nakon bolesti su česti recidivi.

Streptokokni sindrom toksičnog šoka je sličan onome uzrokovanim S. aureusom ali ima veću smrtnost (20 do 60%). Osim toga, u oko 50% slučajeva postoji S. pyogenes bakterijemija, a u 50% nekrotizirajući fasciitis (dok ni jedno od njih nije često kod stafilokoknog TSS–a). Bolesnici su inače zdrava djeca ili odrasli. Primarne infekcije kože i mekih tkiva su češće nego infekcije na drugim mjestima. Za razliku od stafilokoknog TSS–a, kod streptokoknog TSS– a postoji veća vjerojatnost razvoja sindroma respiratornog distresa a manja vjerojatnost razvoja tipične kožne reakcije.

Simptomi i znakovi 

Početak je nagao, s vrućicom (39° do 40,5° C, koja ostaje visoka), hipotenzijom i difuznim makularnim eritemom te zahvaćanjem barem 2 organska sustava. Stafilokokni TSS često izaziva povraćanje i proljev, mijalgiju i povišenje CPK, upalu sluznica, oštećenje jetre, trombocitopeniju i konfuziju. Veća je vjerojatnost da će se osip između 3. i 7. dana nakon početka bolesti kod stafilokoknog TSS–a ljuštiti, osobito na dlanovima i tabanima. Streptokokni TSS često uzrokuje sindrom respiratornog distresa, koagulopatiju i oštećenje jetre, te češće izaziva vrućicu, malaksalost i jaku bol na mjestu infekcije mekog tkiva. Oštećenje bubrega je često i zajedničko za oba TSS–a. Sindrom u roku od 48 h može napredovati do sinkope, šoka i smrti. Lakši slučajevi stafilokoknog TSS–a su prilično česti.

Dijagnoza 

Dijagnoza se postavlja klinički i izolacijom uzročnika hemokulturama (za streptokok) ili iz uzoraka s mjesta upale. TSS nalikuje Kawasakijevoj bolesti, no Kawasakijeva bolest se općenito pojavljuje u djece s <5 god. života; ona ne uzrokuje šok, azotemiju ni trombocitopeniju, a kožni osip je makulopapularan. Druge bolesti koje dolaze u obzir su šarlah, Reyeov sindrom, stafilokokni sindrom opečene kože, meningokokcemija, pjegava groznica Stjenjaka, leptospiroza i virusne egzantemske bolesti. Ove se bolesti isključuju po specifičnim kliničkim razlikama, nalazima kultura i seroloških pretraga.

Uzorci za uzgoj u kulturi se trebaju uzeti iz svake promjene, nosa (na stafilokoke), ždrijela (na streptokoke), rodnice (za oboje) i krvi. Nužan je trajni nadzor funkcije bubrega, jetre, koštane srži, srca i pluća.

Liječenje 

Bolesnike kod kojih se sumnja na TSS treba odmah hospitalizirati i intenzivno liječiti. Odmah treba odstraniti tampone, dijafragme i druga strana tijela. Sumnjiva mjesta primarne infekcije treba pomno dekontaminirati. MR ili CT mekog tkiva pomaže pri lokalizaciji mjesta infekcije. Dekontaminacija obuhvaća reinspekciju i ispiranje kirurških rana, čak i ako se doimaju zdravima; ponovljeni debridman nekrotičnih tkiva i ispiranje mjesta koja mogu biti kolonizirana prirodnim putem (sinusi, rodnica). Za sprječavanje ili liječenje hipovolemije, hipotenzije ili šoka daju se tekućine i elektroliti. Budući da se po cijelom tijelu može dogoditi gubitak tekućine u tkiva, šok može biti težak i otporan. Ponekad je potrebno agresivno oporavljanje tekućinama i potpora cirkulacije.

Očite se infekcije moraju liječiti. Ako se izolira S. pyogenes, najučinkovitijim se pokazalo liječenje β–laktamom (npr. penicilinom) uz klindamicin (900 mg IV svakih 8 h) 14 dana. Razlog za primjenu klindamicina je već objašnjen (vidi pod Faringitis na str. 1447). Primjena antibiotika u akutnom stadiju bolesti također može iskorijeniti žarišta uzročnika i spriječiti recidiv. Pasivna imunizacija na toksine TSS–a pomoću IV imunog globulina (400 mg/kg) se pokazala korisnom u teškim slučajevima TSS–a, a traje tjednima, no sama bolest ne mora izazvati aktivnu imunost pa su mogući recidivi.

Ako je test serokonverzije na TSST–1 negativan, žene koje su imale stafilokokni TSS bi se vjerojatno trebale suzdržati od rabljenja tampona i cervikalnih kapa, čepova i dijafragmi. Čini se kako je mudro savjetovati svim ženama, bez obzira na stanje TSST–1 da često mijenjaju tampone ili da umjesto njih koriste higijenske uloške.