Pseudomonasne i srodne infekcije

Pseudomonas aeruginosa i drugi članovi ove skupine gram–negativnih bacila su oportunistički patogeni koji često uzrokuju hospitalne infekcije, osobito u bolesnika na respiratoru, onih s opeklinama i onih s kroničnim iscrpljujućim bolestima. Mogu biti zaražena mnoga mjesta a infekcija je obično teška. Dijagnoza se postavlja na osnovi kulture. Izbor antibiotika ovisi o uzročniku i mora se rukovoditi nalazom antibiograma jer je otpornost česta.

Epidemiologija

Pseudomonas je ubikvitaran a prija mu vlažni okoliš. U ljudi, najčešći je patogen P. aeruginosa, no infekciju mogu uzrokovati i P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens i P. acidovorans. Drugi važni patogeni koji uzrokuju hospitalne infekcije koji su se prije svrstavali u Pseudomonas obuhvaćaju Burkholderiju cepaciju i Stenotrophomonas maltophiliju. Burkholderia pseudomallei uzrokuje posebnu bolest zvanu melioidoza, koja je uglavnom ograničena na područje tropske Azije (vidi str. 1464).

P. aeruginosa se ponekad može naći na normalnoj koži aksile i anogenitalnog područja, no rijetko se nalazi u stolici, osim ukoliko nisu primijenjeni antibiotici. U bolnicama se uzročnik često nalazi u slivnicima, antiseptičnim otopinama i posudama za mokraću. Može doći do prijenosa sa zdravstvenog radnika na bolesnike, osobito u slučaju opeklina i u novorođenačkim jedinicama intenzivne skrbi.

Bolesti uzrokovane Pseudomonasom

Većina infekcija s P. aeruginosa se zbiva u hospitaliziranih bolesnika, osobito onih koji su oslabljeni ili imunokompromitirani. P. aeruginosa je 2. po redu najčešći uzrok infekcija u jedinicama intenzivne skrbi. Bolesnicima zaraženim HIV–om, osobito onima u uznapredovalim stadijima prijeti infekcija s P. aeruginosa iz vanjske sredine.

Infekcije Pseudomonasom se mogu razviti na mnogim mjestima, uključujući kožu, potkožno tkivo, kosti, uši, oči, mokraćni sustav i srčane zaliske. Sijelo infekcije ovisi o mjestu ulaska uzročnika u organizam i osjetljivosti bolesnika. U hospitaliziranih bolesnika, 1. znak može biti razvijena gram–negativna sepsa.

Infekcije kože i mekih tkiva: Kod opeklina, područje ispod eshara može biti opsežno infiltrirano uzročnicima, služeći kao žarište kasnije bakterijemije—često smrtonosne komplikacije. Duboke ubodne rane stopala su često zaražene s P. aeruginosa. Može doći do otvaranja sinusa, celulitisa i osteomijelitisa. Iscjedak iz ubodnih rana često ima slatkast, voćni miris.

Najčešći oblik infekcije Pseudomonasom koji zahvaća uho, a čest je u krajevima s tropskom klimom je vanjski otitis (otitis externa). U dijabetičara se može razviti teži oblik, koji se naziva malignim vanjskim otitisom (vidi str. 804). Očituje se s boli u uhu, često uz jednostranu parezu moždanih živaca a potrebno ga je liječiti parenteralnim putem.

Kožna promjena patognomonična za infekciju s P. aeruginosa u bolesnika s neutropenijom je ecthyma gangrenosum. Obilježena je eritematoznim područjima promjera ~1 cm, koja je u središtu ulcerirana i purpurno– crna a nalaze se najčešće u području aksile i u anogenitalnom području.

Infekcije dišnog sustava: P. aeruginosa je često uzročnik pneumonije povezane s respiratorom. U bolesnika zaraženih HIV–om, Pseudomonas najčešće uzrokuje pneumoniju ili sinusitis. Pseudomonasni bronhitis se često razvija u kasnom stadiju cistične fibroze. Izolati u tim slučajevima imaju karakteristični sluzavi izgled kolonija.

Ostale infekcije: Pseudomonas je čest uzročnik uroinfekcija, osobito u bolesnika podvrgnutih urološkom zahvatu ili kad imaju opstruktivnu uropatiju ili su primali antibiotike širokog spektra. Zahvaćanje oka se obično očituje vrijedom rožnice, najčešće nakon ozljede, no u nekim slučajevima bilo je okrivljeno zagađenje kontaktnih leća ili tekućine za njihovu pohranu.

Pseudomonas rijetko uzrokuje bakterijski endokarditis, obično na umjetnim zaliscima bolesnika podvrgnutih operaciji na otvorenom srcu ili na zdravim zaliscima IV narkomana.

Bakterijemija: Brojne infekcije Pseudomonasom dovode do bakterijemije. U neintubiranih bolesnika bez utvrđenog žarišta u mokraćnom sustavu, osobito ako je uzrokovana drugačijom vrstom od P. aeruginosa, bakterijemija ukazuje na zagađenje tekućina za IV primjenu, lijekova ili antiseptika korištenih prilikom uvođenja IV katetera.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza ovisi o uzgoju uzročnika u kulturi uzorka s mjesta infekcije—krvi, promjena na koži, iscjetka, mokraće, likvora ili oka. Lokalizirane infekcije može pratiti voćni miris a gnoj može biti zelenkaste boje.

Lokalizirana infekcija: Vanjski otitis se liječi ispiranjima 1%–tnom octenom kiselinom ili lokalnom primjenom polimiksina B ili kolistina. Teže infekcije se liječe fluorokinolonima. Kod žarišnih infekcija mekih tkiva osim antibiotskog liječenja može biti potrebna rana kirurška nekrektomija i drenaža apscesa. Mali vrijedovi rožnice se liječe ciprofloksacinom od 0,3% ili levofloksacinom od 0,5%. Kod izraženijih vrijedova se rabe pojačane (u koncentraciji većoj od kupovne) antibiotske kapi, poput tobramicinskih od 15 mg/ml i cefazolinskih od 50 mg/ml. Često je potrebna učestala primjena (npr. svakih 1 h). Prekrivanje oka je kontraindicirano jer se time stvara tamno, vlažno okruženje koje potiče rast bakterija i sprječava lokalnu primjenu lijekova. Bolesnici s uroinfekcijama bez znakova i simptoma mogu se često liječiti levofloksacinom od 500 mg PO 1×/dan ili ciprofloksacinom od 400 mg PO 2×/dan.

Sistemska infekcija: Potrebno je parenteralno liječenje, obično aminoglikozidom uz antipseudomonasni β–laktam, antipseudomonasni cefalosporin (npr. cefepim, cefoperazon) ili meropenem.

Desnostrani endokarditis se može liječiti antibioticima, no obično se za izlječenje infekcije zaraženi mitralni, aortni ili umjetni zalistak mora odstraniti.

U bolesnika s neutropenijom i graničnom funkcijom bubrega, također su zadovoljavajuće neaminoglikozidne kombinacije, poput dvostrukih β–laktama ili β–laktama plus fluorokinolon.

U bolesnika liječenih s ceftazidimom, ciprofloksacinom ili imipenemom se može razviti otpornost P. aeruginosa.