Transplantacija srca

Transplantacija srca je metoda liječenja bolesnika s terminalnim stadijem zatajenja srca, koronarnom bolesti, aritmijama, hipertrofičnom kardiomiopatijom ili prirođenom bolesti srca u kojih su iscrpljene mogućnosti farmakoterapije ili standardnog kirurškog liječenja. Transplantacija također može biti indicirana u bolesnika koji se ne mogu odvojiti od uređaja za asistirani rad srca nakon infarkta miokarda ili netransplantacijske operacije srca te u bolesnika sa zatajenjem srca uslijed bolesti pluća, u kojih je indicirana transplantacija pluća. Jedina apsolutna kontraindikacija je plućna hipertenzija; relativne kontraindikacije su zatajenje organa (npr. pluća, bubrega, jetre) i lokalne ili sistemske infiltrativne bolesti (npr. sarkom srca, amiloidoza).

Davatelj srca može biti osoba kod koje je utvrđena moždana smrt, koja je <60 godina, s normalnom funkcijom srca i pluća, koja nije bolovala od koronarne bolesti ili drugih bolesti srca. Davatelj i primatelj se moraju podudarati u ABO–sustavu krvnih grupa i veličini srca. Oko 25% potencijalnih primatelja umre prije nego što uspije dobiti odgovarajući organ. Uređaj za potpomaganje funkcije lijeve klijetke i umjetno srce osiguravaju hemodinamsku podršku bolesnicima u prijelaznom razdoblju dok čekaju na transplantaciju. Međutim, ukoliko se predugo primjenjuju povećava se rizik od sepse, tromboembolije i prestanka rada samog uređaja.

Postupak

Srce davatelja se čuva u hipotermijskim uvjetima. Mora se transplantirati unutar 4–6 sati. Primatelj se priključi na uređaj za izvantjelesnu cirkulaciju te se uklanja bolesno srce ostavljajući stražnju stijenku desnog atrija. Srce davatelja se potom transplantira ortotopno stvarajući anastomoze s aortom, plućnom arterijom i plućnim venama; jedna od anastomoza povezuje i ostavljenu stražnju stijenku desnog atrija primatelja s onom transplantiranog srca.

Imunosupresivni protokoli se razlikuju, ali su slični onima kod transplantacije bubrega i jetre (npr. monoklonska protutijela protiv IL–2 receptora, inhibitori kalcineurina, kortikosteroidi). Oko 50–80% bolesnika ima barem jednu epizodu odbacivanja (u prosjeku 2–3); većina bolesnika je bez simptoma, ali u oko 5% dolazi do disfunkcije lijeve klijetke i pojave atrijskih aritmija. Incidencija akutnog odbacivanja je najveća unutar prvog mjeseca, smanjuje se slijedećih 5 mjeseci i iščezava unutar godine dana. Čimbenici koji povećavaju rizik odbacivanja su mlađa &%x017E;ivotna dob, primatelj ženskog spola, davatelj &%x017E;enskog spola, davatelj crne rase te HLA nepodudarnost. Infekcija citomegalovirusom (CMV) može također povećati rizik.

Budući da oštećenje transplantata može biti ireverzibilno i pogubno, obično je potrebno jednom godišnje izvršiti kontrolnu biopsiju endomiokarda; u uzorcima se utvrđuje stupanj i distribucija mononuklearnog staničnog infiltrata i oštećenja miocita. Diferencijalna dijagnoza uključuje perioperativnu ishemiju, CMV infekciju i idiopatsku infiltraciju B–stanica (endokardni infiltrati ili Quiltyjeve lezije—po prezimenu prvog bolesnika u kojeg su opisane; op. prev.). Blago odbacivanje (stupanj 1) bez detektabilnih kliničkih manifestacija ne zahtijeva liječenje; u slučaju umjerenog ili teškog odbacivanja (stupnjevi 2–4) te blagog odbacivanja koje se očituje klinički, primjenjuju se kortikosteroidi te po potrebi i antitimocitni globulin i OKT3.

Glavna komplikacija je koronarna vaskulopatija transplantata, oblik ateroskleroze koja difuzno sužuje ili obliterira lumen krve žile (u 25% bolesnika). Uzrok tome je vjerojatno multifaktorijalan i povezan je s dobi davatelja, hladnom i reperfuzijskom ishemijom, dislipidemijom, imunosupresivima, kroničnim odbacivanjem i virusnim infekcijama (adenovirusi u djece, CMV u odraslih). Za rano prepoznavanje, uz biopsiju endomiokarda, izvodi se test opterećenja ili koronarografija sa ili bez intravaskularne ultrasonografije. Liječi se agresivnim snižavanjem razine lipida (vidi str. 1302) i diltiazemom; preventivno može djelovati i everolimus (1,5 mg PO 2×/dan).

Prognoza

Stopa preživljavanja u prvoj godini iznosi 85%, a godišnji mortalitet nakon toga je oko 4%. Predtransplantacijski predskazatelji mortaliteta u prvoj godini su potreba za predoperativnom ventilacijom ili uređajem za asistiranu funkciju lijeve klijetke, kaheksija, ženski spol primatelja ili davatelja i ostale indikacije za transplantaciju izuzevši zatajenje srca i koronarnu bolesti. Posttransplantacijski pokazatelji uključuju povišene vrijednosti C–reaktivnog proteina i troponina. Uzroci smrti unutar prve godine su najčešće akutno odbacivanje i infekcija; a nakon godinu dana najčešći uzrok je vaskulopatija srčanog presatka ili limfoproliferativni poremećaj. Prognoza bolesnika koji preživi prvu godinu je odlična; fizička kondicija ostaje ispod normalne, ali je dovoljna za izvođenje uobičajenih dnevnih aktivnosti i s vremenom se može i povećati zahvaljujući simpatičkoj reinervaciji. Više od 95% bolesnika dosegne NYHA razred I i >70% se vraća punom radnom vremenu.