Transplantacija pluća

Transplantacija pluća je terapijski izbor za bolesnike s respiratornom insuficijencijom kojima unatoč optimalnom internističkom liječenju prijeti povećani rizik od smrti. Najčešće indikacije su KOBP, idiopatska plućna fibroza, cistična fibroza, manjak α1–antitripsina i primarna plućna hipertenzija. Manje česte indikacije su intersticijske bolesti pluća (npr. sarkoidoza), bronhiektazije i prirođene bolesti srca. Za većinu plućnih bolesti kod kojih nije zahvaćeno srce podjednako su učinkovite transplantacija jednog ili oba plućna krila; izuzetak je kronična difuzna infekcija (npr. bronhiektazije) kod koje je po&%x017E;eljna transplantacija oba plućna krila. Transplantacija srca i pluća je indicirana kod Eisenmengerova sindroma te kod svih bolesti pluća koje prati teška ireverzibilna disfunkcija ventrikula; cor pulmonale ne predstavlja indikaciju jer se obično srčana funkcija popravlja nakon transplantacije pluća. Transplantacija jednog ili oba plućna krila je gotovo podjednako zastupljena i otprilike najmanje 8 puta češća nego transplantacija srca i pluća.

Relativne kontraindikacije su dob (kod transplantacije jednog plućnog krila bolesnik mora biti <65 godina; kod transplantacije oba plućna krila mora biti <60, a kod transplantacije srca i pluća <55 godina), aktivno pušenje cigareta, raniji operativni zahvat na prsnom košu te za neke bolesnike s cističnom fibrozom kao i u nekim medicinskim centrima, plućna infekcija rezistentnim vrstama Burkholderia cepacia, koja znatno povećava posttransplantacijski mortalitet.

Gotovo sva pluća potječu od davatelja kod kojih je dokazana moždana smrt, a čiji se organi umjetno održavaju na životu. Rjeđe se, kad nisu dostupni organi mrtve osobe, izvodi lobarna transplantacija sa živog davatelja (obično s roditelja na dijete). Davatelji moraju biti osobe <65 godina, koje nikada nisu bile pušači i koje nemaju aktivnu plućnu bolest što se utvrđuje mjerenjem oksigenacije (PaO2/FIO2 >250–300 mmHg), plućne popustljivosti (vršni inspiratorni tlak <30 cm H2O pri VT 15 ml/kg te pozitivni tlak na kraju ekspirija = 5 cm H2O) te bronhoskopijom. Davatelj i primatelj se moraju podudarati s obzirom na anatomske (utvrđuje se RTG snimkom pluća) i/ili fiziološke pokazatelje (utvrđuje se određivanjem totalnog plućnog kapaciteta).

Vrijeme podobno za transplantaciju se utvrđuje ovisno o čimbenicima kao što su stupanj opstrukcije (FEV1 <25 do 30% očekivanog za bolesnike s KOBP–om, manjkom α1–antitripsina ili cističnom fibrozom); PaO2 <7,3 kPa (<55 mmHg); PaCO2 >6,6 kPa (>50 mmHg); tlak u desnom atriju >10 mmHg te vršni sistolički tlak >50 mmHg za bolesnike s primarnom plućnom hipertenzijom; kao i o stupnju progresije kliničkih, radioloških ili fizioloških pokazatelja bolesti.

Postupak

Nakon što davatelj dobije antikoagulans, u plućnu arteriju se uštrca hladna kristaloidna otopina za konzerviranje koja sadrži prostaglandine. Organi davatelja se hlade ledenom fiziološkom otopinom in situ ili pomoću kardiopulmonalne zaobilaznice (aparat srce–pluća), potom se odstranjuju. Često se profilaktički primjenjuju antibiotici.

Transplantacija jednog plućnog krila zahtijeva posterolateralnu torakotomiju. Vlastita pluća se uklanjaju, a bronhi, plućna arterija i plućne vene davatelja se anastomoziraju s onima primatelja. Bronhalna anastomoza zahtijeva invaginaciju ili omatanje omentumom ili perikardom što pogoduje adekvatnom cijeljenju. Prednosti su jednostavnost operativnog zahvata, izbjegavanje kardiopulmonalne premosnice i sistemske primjene antikoagulansa (uglavnom), veća fleksibilnost glede podudarnosti s obzirom na veličinu, te mogućnost transplantacije kontralateralnog plućnog krila istog davatelja nekom drugom primatelju. Loše strane su moguća nepodudarnost ventilacije i perfuzije između vlastitog i transplantiranog plućnog krila te mogućnost lošeg cijeljenja jedine bronhalne anastomoze.

Transplantacija oba plućna krila zahtijeva sternotomiju ili prednju poprečnu torakotomiju; zahvat je sličan kao kod uzastopne transplantacije po jednog plućnog krila. Glavna prednost je definitivno uklanjanje bolesnog tkiva. Loša strana je slabo cijeljenje trahealne anastomoze.

Transplantacija srca i pluća iziskuje srednju sternotomiju s kardiopulmonalnom zaobilaznicom (aparat srce–pluća). Potrebno je anastomozirati aortu, desni atrij i dušnik; dušnik se anastomozira neposredno iznad bifurkacije. Glavna prednost je bolja funkcija transplantata i olakšano cijeljenje trahealne anastomoze zbog koronarno–bronhijalnih kolaterala unutar bloka srce– pluća. Loše strane su dugo trajanje zahvata uz potrebu za kardiopulmonalnom zaobilaznicom (aparat srce–pluća), neophodnost preciznog podudaranja u veličini i doniranje 3 organa samo jednom bolesniku.

Primatelju se prije reperfuzije transplantiranog pluća daje metilprednizolon IV. Uobičajeni protokol imunosupresije uključuje inhibitor kalcineurina (ciklosporin ili takrolimus), inhibitor metabolizma purina (azatioprin ili mikofenolat mofetil) i metilprednizolon. Profilaktički se također mogu dati antitimocitni globulin (ATG) ili OKT3 prva 2 tjedna nakon transplantacije. Kortikosteroidi se mogu izostaviti da bi se olakšalo cijeljenje bronhalnih anastomoza; tada se primjenjuju više doze drugih lijekova (npr. ciklosporina, azatioprina). Imunosupresivna terapija je doživotna.

U većine bolesnika dolazi do odbacivanja unatoč imunosupresivnoj terapiji. Simptomi i znakovi su slični kod hiperakutnog, akutnog i kroničnog odbacivanja, a uključuju vrućicu, dispneju, kašalj, sniženu SaO2, intersticijski infiltrat na RTG snimci pluća i snižen FEV1 za >10 do 15%. Hiperakutna reakcija se mora razlikovati od rane disfunkcije transplantata uslijed ishemične ozljede tijekom zahvata. Dijagnoza se potvrđuje bronhoskopskom transbronhalnom biopsijom koja pokazuje perivaskularnu limfocitnu infiltraciju u malim krvnim žilama. Kortikosteroidi IV su obično učinkoviti. Liječenje ponovljenih ili rezistentnih slučajeva se razlikuje, a uključuje visoke doze kortikosteroida, ciklosporin u obliku aerosola, ATG i OKT3.

Kronično odbacivanje (nakon godinu dana) se javlja u do 50% bolesnika; klinički se očituje kao obliterirajući bronhiolitis ili rjeđe, ateroskleroza. Akutno odbacivanje povećava rizik od kroničnog odbacivanja. Bolesnici s obliterirajućim bronhiolitisom tuže se na kašalj, dispneju, imaju snižen FEV1, sa ili bez fizikalnih i radioloških dokaza procesa u plućima. Diferencijalna dijagnoza uključuje pneumoniju. Dijagnoza se postavlja iz bioptata dobivenog bronhoskopijom. Niti jedan oblik liječenja se nije pokazao dovoljno učinkovitim, ali se mogu primijeniti kortikosteroidi, ATG ili OKT3, inhalacije ciklosporina i retransplantacija.

Najčešća kirurška komplikacija je slabo cijeljenje bronhalne i trahealne anastomoze. Do 20% bolesnika s transplantiranim jednim plućnim krilom razvije stenozu bronha koja se manifestira zviždanjem i opstrukcijom dišnog puta; terapijske mogućnosti su dilatacija ili postavljanje stenta. Ostale kirurške komplikacije su hrkanje i paraliza dijafragme uslijed oštećenja povratnog laringealnog živca ili frenikusa; gastrointestinalni dismotilitet zbog oštećenja torakalnog vagusa te pneumotoraks. U nekih se bolesnika javljaju supraventrikularne aritmije, vjerojatno zbog poremećaja provođenje uslijed kirurškog spajanja plućnih vena i atrija.

Prognoza

U prvoj godini stopa preživljenja kod transplantacije sa živog davatelja iznosi 70%, a s mrtvog 77%. Ukupna stopa petogodišnjeg pre&%x017E;ivljenja je 45%. Stopa mortaliteta je veća u bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom, idiopatskom fibrozom pluća ili sarkoidozom, a manja u onih s KOBP–om ili manjkom α1–antitripsina. Mortalitet je veći kod transplantacije jednog plućnog krila nego oba plućna krila. Najčešći uzroci smrti unutar prvog mjeseca su primarno zatajenje transplantata, ishemična i reperfuzijska ozljeda te infekcija (npr. pneumonija) isključujući citomegalovirusnu infekciju; najčešći uzrok smrti između prvog mjeseca i prve godine je infekcija, a nakon prve godine obliteracijski bronhiolitis. Faktori rizika koji povećavaju mortalitet su infekcija citomegalovirusom davatelja, ali ne i primatelja, nepodudarnost u HLA sustavu (HLA–DR), dijabetes i ranija potreba za mehaničkom ventilacijom ili inotropima. Ponekad se ponovno pojavi bolest koja je bila povod transplantaciji, pogotovo u nekih bolesnika s intersticijskom bolesti pluća. Fizičke sposobnosti su neznatno ograničene zbog hiperventilacijskog odgovora. Ukupna stopa preživljenja godinu dana nakon transplantacije srca i pluća iznosi 60% za bolesnike i transplantate.