Transplantacija gušterače

Transplantacija gušterače je način nadomještanja β–stanica gušterače kojom se može uspostaviti normoglikemija u dijabetičara. Budući da bolesnik rizik koji nosi inzulinska terapija zamjenjuje rizikom vezanim uz imunosupresiju, zahvat se uglavnom primjenjuje u bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti i zatajenjem bubrega koji su ujedno kandidati za transplantaciju bubrega; >90% transplantacija gušterače uključuje i transplantaciju bubrega. U mnogim centrima neučinkovitost standardnog liječenja i epizode nesimptomatske hipoglikemije su također ključni kriteriji. Relativne kontraindikacije su dob >55 godina i značajna aterosklerotska kardiovaskularna bolest, definirana time da bolesnik u anamnezi ima infarkt miokarda, operaciju premošćivanja koronarnih arterija (CABG), perkutanu koronarnu intervenciju ili pozitivan nalaz ergometrije; ovi čimbenici dramatično povećavaju perioperativni rizik.

Moguće je istodobno transplantirati gušteraču i bubreg (engl. simultaneous pancreas–kidney = SPK), gušteraču nakon bubrega (engl. pancreas– after–kidney = PAK) ili gušteraču samu. Prednosti SPK transplantacije su jednokratno izlaganje indukcijskoj imunosupresiji, potencijalna zaštita novo transplantiranog bubrega od neželjenih posljedica hiperglikemije i mogućnost praćenja odbacivanja bubrega; bubreg je skloniji odbacivanju od gušterače, čije odbacivanje je teško prepoznati. Prednost PAK transplantacije je mogućnost optimiziranja HLA podudarnosti i vremena transplantacije bubrega od živog davatelja. Transplantacija same gušterače je izbor za bolesnike koji nemaju terminalnu bolest bubrega, ali imaju druge ozbiljne komplikacije dijabetesa, uključujući lošu regulaciju glikemije.

Davatelji su obično nedavno preminuli bolesnici u dobi od 10–55 godina koji nemaju u anamnezi intoleranciju glukoze ili pretjeranu konzumaciju alkohola. Kod SPK transplantacije gušterača i bubreg potječu od istog davatelja te vrijede ista ograničenja kao i za transplantaciju bubrega (vidi str. 1373). Izvedeno je svega nekoliko (<1%) segmentalnih transplantacija sa živog davatelja jer ovaj zahvat predstavlja znatan rizik za davatelja (npr. infarkt slezene, apsces, pankreatitis, curenje pankreasnog soka, pseudocista gušterače, sekundarni dijabetes) što ograničava njegovu širu primjenu.

Postupak

Nakon što davatelj dobije antikoagulans, u celijačnu arteriju se uštrca hladna otopina za konzervaciju. Gušterača se hladi in situ ledenom fiziološkom otopinom, a potom uklanja u bloku s jetrom (za transplantaciju u drugog primatelja) i drugim segmentom dvanaesnika koji sadrži ampulu Vateri.

Davateljeva gušterača se smješta intraperitonealno i lateralno u donji dio trbuha. Kod SPK transplantacije gušterača se smješta u desni donji kvadrant abdomena primatelja, a bubreg u lijevi donji kvadrant. Vlastita gušterača ostaje netaknuta. Stvaraju se anastomoze između splenične ili gornje mezenterijalne arterije davatelja i ilijačne arterije primatelja te portalne vene davatelja s ilijačnom venom primatelja. Na taj se način endokrini sekreti gušterače dreniraju u sistemsku cirkulaciju, uzrokujući hiperinzulinemiju; ponekad se venski sustav gušterače anastomozira na portalnu venu kako bi se stvorili fiziološki uvjeti, premda je ovaj zahvat zahtjevniji, a njegove prednosti nisu potvrđene. Dvanaesnik se prišiva na svod mokraćnog mjehura ili jejunum radi drenaže egzokrinih sekreta.

Protokoli imunosupresije se razlikuju, ali obično uključuju imunosupresivne imunoglobuline, inhibitor kalcineurina, inhibitor sinteze purina i kortikosteroide, koji se mogu postupno ukidati kroz 12 mjeseci. Unatoč odgovarajućoj imunosupresiji, do odbacivanja dolazi u 60– 80% bolesnika, pri čemu je prvenstveno kompromitirana egzokrina, a ne endokrina funkcija. U usporedbi s transplantacijom samo bubrega, SPK transplantacija nosi veći rizik odbacivanja, epizode odbacivanja se javljaju kasnije, češće se ponavljaju i nerijetko su rezistentne na kortikosteroide. Simptomi i znakovi su nespecifični (vidi TBL 166–1).

Nakon SPK i PAK transplantacije, odbacivanje gušterače, koje se otkriva porastom serumskog kreatinina, gotovo uvijek prati odbacivanje bubrega. Nakon transplantacije same gušterače stabilna koncentracija urinskih amilaza u bolesnika s urinarnom drenažom isključuje odbacivanje; smanjena koncentracija upućuje na neki oblik disfunkcije transplantata, ali nije specifična za odbacivanje. Rano utvrđivanje je stoga otežano. Dijagnoza se potvrđuje perkutanom biopsijom pod kontrolom ultrazvuka ili cistoskopskom transduodenalnom biopsijom. Terapija je antitimocitni globulin.

Rane komplikacije se javljaju u 10–15% bolesnika, a uključuju infekciju i pucanje šavova rane, makrohematuriju, intraabdominalno curenje urina, refluksni pankreatitis, recidivirajuće infekcije urotrakta, opstrukciju tankog crijeva, abdominalni apsces i trombozu transplantata. Kasne komplikacije se odnose na gubitak bikarbonata gušterače urinom, što uzrokuje manjak volumena i metaboličku acidozu bez anionskog zjapa. Čini se da hiperinzulinemija ne utječe negativno na metabolizam glukoze ili lipida.

Prognoza

Prvu godinu preživi 78% transplantata, ali >90% bolesnika. Premda nije razjašnjeno je li preživljenje veće nego u bolesnika koji nisu transplantirani; glavna prednost zahvata je oslobađanje od inzulinske terapije te stabilizacija ili poboljšanje brojnih dijabetičkih komplikacija (npr. nefropatije, neuropatije). Preživljenje transplantata iznosi 95% za SPK, 74% za PAK i 76% za transplantaciju same gušterače; preživljenje nakon PAK transplantacije kao i nakon transplantacije same gušterače je lošije u odnosu na preživljenje nakon SPK transplantacije jer im nedostaje pouzdani marker odbacivanja.