Trombotična trombocitopenična purpura i hemolitično-uremični sindrom

Riječ je o akutnim, često galopirajućim bolestima obilježenim trombocitopenijom i mikroangiopatskom hemolitičnom anemijom. Prati ih vrućica, poremećaji svijesti i zatajenje bubrega. Dijagnoza počiva na karakterističnim laboratorijskim nalazima, uključujući i Coombs–negativnu hemolitičnu anemiju. Liječe se izmjenom plazme.

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) i hemolitično–uremični sindrom (HUS) obilježeni su neimunološkim razaranjem Tr. U brojnim žilicama se odlažu fibrinske niti koje oštećuju prolazeće Tr i E. Brojni sitni trombi također oštećuju Tr. U mnogim organima nastaju trombi građeni iz Tr i fibrina (bez granulocitne infiltracije žilne stijenke, osebujne za vaskulitis), najviše na arteriokapilarnim spojevima, u smislu trombotične mikroangiopatije. TTP i HUS se razlikuju jedino po stupnju zakazivanja bubrega. Dijagnostika i liječenje ovih stanja se u odraslih ne razlikuju pa se mogu objediniti.

Uzroci i veze TTP i HUS uključuju urođene ili stečene mane plazmatskog enzima ADAMTS13, koji cijepa von Willebrandov faktor i tako eliminira prevelike VWF multimere koji stvaraju Tr trombe; zatim hemoraški kolitis izazvan bakterijama koje proizvode Shiga toksin (npr. Escherichia coli O157:H7 i neki sojevi Shigella dysenteriae); trudnoću (često se ne može razlučiti od teške preeklampsije ili eklampsije), kao i lijekove (kinin, ciklosporin, mitomicin C). Mnogi su slučajevi idiopatske prirode.

Klinička slika i dijagnoza

Uz vrućicu se javljaju znaci ishemije različitog stupnja u brojnim organima, poput smetenosti sve do kome, bolova u trbuhu i srčanih aritmija. Pojedini se klinički sindromi ne razlikuju, osim što je epidemijska bolest u djece (tipični HUS), povezana s enterohemoraškom E. coli O157 i srodnim bakterijama koje proizvode Shiga toksin, češće usredotočena na bubrege i što je sklonija spontanoj remisiji.

Na TTP–HUS se pomišlja u bolesnika s indikativnim simptomima, praćenim trombocitopenijom i anemijom. Tada treba tražiti analizu mokraće, razmaz periferne krvi, broj Rtc, LDH, testove bubrežne funkcije, bilirubin (direktni i indirektni) te Coombsov test. Na dijagnozu upućuju trombocitopenija i anemija s fragmentiranim E u razmazu (iskrivljeni E, često u obliku kacige ili trukuta, što govori za mikroangiopatsku hemolizu), znaci hemolize (snižavanje Hb, polikromazija, povišeni Rtc i LDH, indirektna hiperbilirubinemija) uz negativan Coombsov test. Za radnu dijagnozu dovoljna je neobjašnjena trombocitopenija uz mikroangiopatsku hemolitičnu anemiju. Premda su u nekih bolesnika jasni uzroci (npr. kinin) ili sveze (npr. trudnoća), u većine se TTP–HUS javlja iznenada i spontano, bez vidljivog razloga. Èesto se ni biopsijom TTP–HUS ne može razlučiti od stanja koja uzrokuju analogne trombotične mikroangiopatije (npr. preeklampsija, sklerodermija, ubrzana/ maligna hipertenzija, akutno odbacivanje bubrežnog presatka).

Prognoza i liječenje

Epidemijski HUS u djece uz enetrohemorašku infekciju obično prolazi spontano i liječi se simptomatski, bez izmjene plazme. U drugim je slučajevima neliječeni TTP–HUS skoro uvijek fatalan. Izmjenom plazme međutim oko 85% bolesnika se potpuno oporavi. Postupak se nastavlja svakodnevno sve dok se ne povuku znaci bolesti, što zna potrajati od nekoliko dana do više tjedana. Davani su i kortikosteroidi te antiagregacijski lijekovi (npr. ASK), no njihova je uloga prijeporna. Većina bolesnika ima samo jednu epizodu TTP–HUS–a. Ipak, budući da se relapsi znadu javiti i nakon nekoliko godina, u slučaju sumnjivih simptoma takve pacijente treba brzo obraditi.