Primarna hemokromatoza

Nasljedna bolest obilježena pretjeranim nakupljanjem Fe s oštećenjem tkiva. Simptomi se ne javljaju prije nastupa organskih oštećenja, koja su često ireverzibilna. Javljaju se umor, hepatomegalija, brončana boja kože, gubitak libida, artralgije te znaci ciroze, šećerne bolesti ili kardiomiopatije. Dijagnoza počiva na mjerenju serumskog Fe i genetskoj analizi. Liječi se ponavljanim venepunkcijama.

Etiologija i patofiziologija

Gotovo sve primarne hemokromatoze su posljedice mutacije HFE gena. Ostali su uzroci rijetki i uključuju bolest feroportina, juvenilnu hemokromatozu i vrlo rijetku neonatalnu hemokromatozu, hipotransferinemiju i aceruloplazminemiju. Posljedice preopterećenja Fe su u svim oblicima iste.

Preko 80% hemokromatoza vezanih uz promjene HFE gena uzrokovane su homozigotnim C282Y ili složenim heterozigotnim C282Y/H63D mutacijama. Bolest je autosomno recesivno nasljedna; prevalencija homozigota u sjevernoj Europi iznosi 1:200, a heterozigota 1:8. Stanje je rijetko među crncima, a izuzetno među Azijatima. Većina, 83% osoba s klinički prepoznatljivom hemokromatozom su homozigoti. Do preopterećenja dolazi povećanim upijanjem Fe u probavnom traktu sa stalnim, dugotrajnim odlaganjem u tkiva. Hepcidin, nedavno otkriven peptid podrijetlom iz jetre, presudan je u nadzoru apsorpcije Fe. Zajedno s normalnim HFE genom, hepcidin sprječava pretjerano upijanje i odlaganje Fe.

Ukupna tjelesna količina Fe se u bolesnika s hemokromatozom zna popeti čak na 50 g, dok su normalne razine oko 2,5 g u žena i oko 3,5 g u muškaraca.

Klinička slika

Poteškoće se rijetko javljaju prije srednje dobi. Još prije pojave simptoma pogođeni muškarci imaju u 80–90% slučajeva ukupno tjelesno Fe >10 g. U žena se simptomi rijetko javljaju prije menopauze jer ih u tom smislu štiti gubitak Fe tijekom menstruacija i trudnoća.

Kako se Fe odlaže posvuda, tegobe budu posljedice oštećenja različitih organa ili cijelog organizma. U žena se razmjerno rano javlja umor i nespecifični opći simptomi, dok su u muškaraca početni znaci obično vezani uz cirozu jetre ili dijabetes. U oba je spola čest hipogonadizam, koji zna prethoditi drugim smetnjama. Najčešće su komplikacije sa strane jetre; ako se razvije ciroza, u nekih 20–30% slučajeva prelazi u hepatocelularni karcinom. Zatajenje srca javlja se u 10–15% neliječenih bolesnika, 90% ima tamno pigmentiranu kožu, 65% oboli od šećerne bolesti i njenih posljedica (nefropatija, retinopatija, neuropatija), a 25–50% razvije artropatiju.

Dijagnoza

Na ciljanu obradu navode tipični simptomi, posebno uz nejasnu hepatopatiju ili pozitivnu obiteljsku anamnezu. Budući da tegobe nastupaju tek nakon ozljede tkiva, poželjno je, ali teško, dijagnosticirati hemokromatozu prije prvih smetnji. Pri opravdanoj sumnji treba odrediti Fe i feritin u serumu, saturaciju transferina i provesti genetske pretrage.

Serumsko Fe je povišeno (>54 μmol/L ili >3 g/L). Saturacija transferina je obično >50%, a često i >90%. Feritin u serumu je isto povišen. Genetsko ispitivanje uspostavlja dijagnozu, ali prije treba isključiti nenasljedne uzroke preopterećenja (npr. drepanocitoza, talasemija). Jetreni sadržaj Fe može se ocijeniti pomoću MR visokog intenziteta, ako je dostupan takav uređaj. Budući da ciroza bitno utječe na prognozu, biopsija jetre se traži i onda kad je samo serumski feritin neočekivano visok (npr. >1000 ng/ml, ali taj prag treba podesiti prema dobi, koja ga podiže, i prema aktivnostima jetrenih enzima, koji ga spuštaju). Tada se može izmjeriti i sadržaj Fe u jetri, čime se potvrđuje odlaganje u tkiva.

Probirne pretrage treba izvršiti članovima uže rodbine bolesnika; >95% slučajeva otkriva genska provjera C282Y i H63D.

Liječenje

Venepunkcija je najjednostavniji način uklanjanja suviška Fe u većine bolesnika. Tako se produžava preživljenje, ali se ne sprječava hepatocelularni rak. Èim se postavi dijagnoza, tjedno se oduzima oko 500 ml krvi (oko 250 mg Fe) sve dok se razine Fe u serumu ne vrate u normalne granice i saturacija transferina ne padne <50%. Tjedne flebotomije obično valja provoditi više godina. Kad se postignu uredne razine Fe, daljnje se venepunkcije provode radi održavanja saturacije transferina <30%. Druge, sekundarne promjene, poput dijabetesa, srčanih smetnji ili erektilne disfunkcije, liječe se po potrebi.