Esencijalna trombocitemija

Bolest je obilježena povećanim brojem Tr, hiperplazijom megakariocita i sklonošću krvarenjima ili trombozama. Javljaju se malaksalost, glavobolja, parestezije, krvarenja, splenomegalija te ishemične promjene prstiju. Dijagnoza se temelji na visokom broju Tr (>500 × 109/L; >500.000/μl), normalnoj masi E, urednom Htc uz primjerena Fe spremišta te na izočnosti mijelofibroze, filadelfijskog kromosoma (ili preuređenja) ili nekog drugog stanja koje bi moglo uzrokovati trombocitozu. Liječenje je prijeporno, a uključuje niske doze ASK (npr. 81 mg/dan PO u SAD–u). Bolesnici >60 god. i oni s komorbiditetom trebaju citotoksične lijekove radi sniženja broja Tr.

Etiologija i patofiziologija

Esencijalna trombocitemija (ET) je tipična klonska abnormalnost multipotentne hematopoetske matične stanice. Ipak, neke žene koje ispunjaju dijagnostičke kriterije ET imaju poliklonsku hematopoezu. ET se obično javlja u dobi od 50 do 70 god.

Povećano je stvaranje Tr. Vijek Tr je većinom uredan, premda ga može skratiti zarobljavanje u uvećanoj slezeni. Starijim, aterosklerotičnim bolesnicima ET može izazvati teška krvarenja ili, još češće, tromboze. Pojava krvarenja je vjerojatnija pri ekstremnim trombocitozama, tj. >1500 × 109/L, zbog stečenog manjka VWF.

Klinička slika i dijagnoza

Vodeći simptomi su malaksalost, krvarenja, nespecifične glavobolje i parestezije u rukama i nogama. Krvarenje je obično blago, u obliku epistakse, sklonosti modricama ili gastrointestinalnog krvarenja. U 60% bolesnika javlja se ishemija prstiju te splenomegalija (obično ne >3 cm ispod lijevog rebranog luka). Zna se razviti i hepatomegalija. Tromboza u trudnoći izaziva uzastopne spontane pobačaje.

Usprkos nizu simptoma, klinički je tijek općenito benigan. Teške su komplikacije rijetke, ali mogu biti opasne po život.

Na ET treba posumnjati u bolesnika sa splenomegalijom ili sa simptomima mijeloproliferacije te visokim brojem ili abnormalnom morfologijom Tr. Tada treba tražiti KKS, DKS, analizu koštane srži i citogenetiku, uključujući pretragu na Ph1 kromosom ili ABL–BCR preuređenje. Broj Tr zna biti >1000, ali i svega 500 × 109/L. U trudnoći se broj Tr spontano smanjuje. U perifernom razmazu se mogu naći agregati Tr, divovski Tr i fragmenti megakariocita. Koštana srž pokazuje hiperplaziju megakariocita s brojnim Tr pred otpuštanjem. Nazočno je Fe. Za razliku od drugih mijeloproliferativnih bolesti koje prati trombocitoza, kod ET moraju biti uredni Htc, MCV i ferokinetika, a izočni Ph1 kromosomi i ABL–BCR translokacija (tipični za KML), kao i dakriociti ili značajna fibroza koštane srži (tipični za idiopatsku mijelofibrozu). Diferencijalnodijagnostički valja isključiti i sva stanja koja uzrokuju sekundarnu trombocitozu (TBL. 141–2).

Prognoza i liječenje

Očekivano trajanje života skoro je normalno. Transformacija u leukemiju se javlja u <2% bolesnika, ali se povećava nakon davanja citostatika, posebno alkilansa.

TABLICA 141–2

UZROCI TROMBOCITOZE

Kronične upalne bolesti: RA, upalne bolesti crijeva, TBC, sarkoidoza, Wegenerova granulomatoza

Akutne infekcije

Krvarenje

Sideropenija

Hemoliza

Neoplazme: karcinomi, Hodgkinov i ne–Hodgkinov limfom

Kirurški zahvat: splenektomija

Mijeloproliferativni i hematološki poremećaji: policitemija vera, KML, sideroblastna anemija, mijelodisplazija (5q–sindrom), idiopatska mijelodisplazija

Terapijske su indikacije prijeporne. Za blage vazomotorne smetnje (npr. glavobolja, blaga ishemija prstiju, eritromelalgija) i prevenciju tromboze, bolesnicima niskog rizika dovoljna je niska doza ASK (81 mg PO 1×/dan). Kako je prognoza često dobra, potencijalno toksične lijekove koji snižavaju broj Tr treba davati oprezno. Međutim, u slučaju opsežnih krvarenja trombocitemiju treba obarati. Bolesnici >60 god. s prethodnom trombozom ili komorbiditetom koji povećava trombotski rizik moraju primati takvu terapiju. Većina trudnica liječi se samo ASK–om.

Mijelosupresivnu terapiju, usmjerenu na sniženje Tr, predstavljaju anagrelid, hidroksiurea ili interferon–α. Doziranje i praćenje opisani uz policitemiju veru (vidi niže). Cilj terapije je spustiti Tr <450× 109/L bez izazivanja zamjetne toksičnosti ili potiskivanja drugih elemenata koštane srži. Kako anagrelid i hidroksiurea prolaze placentu, u trudnoći se umjesto njih daje interferon.

Za žurno sniženje broja Tr (npr. teško krvarenje ili tromboza, prije hitne operacije) dolazi u obzir afereza Tr, no taj je postupak rijetko neophodan. S obzirom na razmjerno dug t½ Tr od oko 7 dana, hidroksiurea ni anagrelid ne postižu brze učinke.