Sindrom mijelodisplazije

Ovaj sindrom se odnosi na skupinu otklona obilježenih perifernom citopenijom, displastičnim hematopoetskim prethodnicima, hipercelularnom srži i visokim rizikom pretvorbe u AML. Simptomi proizlaze iz najviše zahvaćene loze, od umora, klonulosti, bljedoće (anemija), učestalih infekcija i vrućice (neutropenija) do hemoraške dijateze (trombocitopenija). Dijagnoza se postavlja iz krvne slike, perifernog razmaza i aspirata koštane srži. Korisno je liječenje 5–azacitidinom, ako se razvije AML liječi se po uobičajenim protokolima.

Etiologija i patofiziologija

Mijelodisplastični sindrom (MDS) predstavlja grupu poremećaja, često zvanih preleukemija, refraktorna anemija, Ph–negativna KML, kronična mijelomonocitna leukemija ili agnogena mijeloidna metaplazija, nastalih somatskom mutacijom hematopoetskih prekursora. Etiologija je većinom nepoznata, ali rizik se povećava izlaganjem benzenu, iradijaciji ili citostaticima (naročito dugotrajnim i intenzivnim protokolima koji uključuju alkilanse i epipodofilotoksine).

MDS karakterizira klonsko bujanje hematopoetskih stanica, uključujući eritroidnu, mijeloidnu i megakariocitnu liniju. Koštana srž je normalna ili hipercelularna, a nedjelotvorna hematopoeza uzrokuje anemiju (to je najčešći ispad), neutropeniju i/ili trombocitopeniju. Poremećenu hematopoezu prate morfološke abnormalnosti stanica u srži i na periferiji. Dolazi i do ekstramedularne hematopoeze s hepatomegalijom i splenomegalijom. Ponekad se već pri postavljanju dijagnoze otkrije mijelofibroza ili se to stanje razvije tijekom MDS. Podjela se temelji na nalazima krvi i koštane srži (TBL. 142–4). MDS klon je nestabilan i naginje razvoju u AML.

Klinička slika

Simptomi odražavaju stanje najviše pogođene loze, u rasponu od bljedila, slabosti i umora (anemija), vrućice i infekcija (neutropenija) do sklonosti modricama, petehijama, epistaksama i krvarenjima u sluznice (trombocitopenija). Èeste su i splenomegalija i hepatomegalija. Simptomi mogu potjecati i od druge osnovne bolesti, npr. u starijeg bolesnika s već postojećom koronarnom bolešću anemija u sklopu MDS može uzrokovati ili pogoršati anginu pektoris.

Dijagnoza

MDS ulazi u diferencijalnu dijagnozu bolesnika, posebno starijih, s refraktornom anemijom, leukopenijom ili trombocitopenijom. Treba isključiti citopenije zbog urođenih otklona, manjka vitamina ili nuspojava lijekova. Dijagnoza se postavlja pregledom periferne krvi i koštane srži s utvrđivanjem morfoloških abnormalnosti u 10–20% stanica određene loze.

Najčešća je anemija, koju obično prati makrocitoza i anizocitoza. Automatski brojači ove promjene bilježe porastom MCV i RDW. Gotovo u pravilu postoji određeni stupanj trombocitopenije, Tr su u razmazu različite veličine, a neki i hipogranulirani. Broj L može biti uredan, povišen ili snižen. Zrnca u citoplazmi neutrofila su nejednaka i brojčano varijabilna. I eozinofili znadu pokazivati abnormalnu granularnost. Nalaze se i pseudo Pelger–Huëtove stanice (hiposegmentirani neutrofili). Monocitoza je karakteristična za podskupinu kronične mijelomonocitne leukemije, a nezrele mijeloidne stanice se nalaze u slabije diferenciranim podskupinama. Citogenetika je obično poremećena, s jednim ili više otklona, češće na kromosomima 5 ili 7.

TABLICA 142–4

PODJELA SINDROMA MIJELODISPLAZIJE

RAZRED

KRITERIJI

PROSJEK PREŽIVLJENJA (GOD.)

Refraktorna anemija

Anemija s Rtc, srž normalna ili hipercelularna s eritroidnom hiperplazijom i diseritropoezom; blasti 5%

5

Refraktorna anemija sa sideroblastima

Kao gore, uz prstenaste sideroblaste koji predstavljaju >15% stanica s jezgrom u koštanoj srži

5

Refraktorna anemija s ekscesom blasta (RAEB)

Citopenija u 2 loza s morfološkim otklonima; hipercelularna srž s diseritropoezom i disgranulopoezom; blasti 5–20% stanica s jezgrom u srži

1,5

Kronična mijelomonocitna leukemija

Kao RAEB s apsolutnom monocitozom u periferiji i znatnim povećanjem prekursora monocita u srži

1,5

RAEB u transformaciji

RAEB uz jedan ili više nalaza: 5% blasta u krvi; 20–30% blasta u srži; Auerovi štapići u prethodnicima granulocita

0,5

RAEB = refraktorna (tvrdokorna) anemija s viškom blasta.

Prognoza i liječenje

Prognoza uvelike ovisi o podvrsti i o pratećim bolestima. Refraktorna anemija ili refraktorna anemija sa sideroblastima teže prelazi u agresivne oblike i bolesnici obično umiru iz drugih razloga.

Azacitidin poboljšava simptome, smanjuje stopu prijelaza u leukemiju i potrebe za transfuzijama, a vjerojatno poboljšava i preživljenje. Ostalo je liječenje simptomatsko, uključujući transfuzije E ili Tr odnosno davanje antimikrobnih lijekova. U nekih bolesnika EPO smanjuje potrebe za E, GC–SF popravlja tešku, simptomatsku granulocitopeniju, a trombopoetin (ako je dostupan) duboku trombocitopeniju, ali nema dokaza o produženju života. Korisna je alogena transplantacija matičnih stanica i danas se istražuju nablativna presađivanja u bolesnika >50 god. Odgovor MDS na kemoterapiju nakon prijelaza u AML sličan je onome za iskonsku AML nakon podešavanja prema dobi i kariotipu.