Akutna mijelocitna leukemija

(Akutna mijeloična leukemija; akutna mijeloidna leukemija; AML)

Maligna pretvorba i razulareno bujanje abnormalno diferenciranih, dugovjekih mijeloidnih prethodnika dovodi do prožimanja koštane srži zloćudnim stanicama i do velikog broja nezrelih staničnih oblika u krvotoku. Javljaju se glavobolja, bljedilo, sklonost modricama i krvarenju, vrućica i infekcije, dok se znaci leukemijskog prodora u tkiva nalaze u svega 5% bolesnika (obično kao kožni infiltrati). Dijagnoza se postavlja pregledom perifernog razmaza i punktata koštane srži. Liječenje se sastoji iz uvodne kemoterapije radi postizanja remisije i postremisijske kemoterapije (uz ili bez presađivanja matičnih stanica) radi sprječavanja relapsa.

Učestalost AML raste s dobi, to je najčešća akutna leukemija odraslih s dobnim medijanom nastupa od 50 god. Zna se javiti kao sekundarni malignitet nakon kemoterapije ili zračenja neke druge zloćudne bolesti.

Postoji niz podskupina AML koje se međusobno razlikuju po morfološkim, imunofenotipskim i citokemijskim osobinama. Prema vodećem tipu stanica razlikuje se 5 razreda: mijeloidna, mijeloidno–monocitna, monocitna, eritroidna i megakariocitna AML.

Akutna promijelocitna leukemija (APC) je posebno važna podskupina, na koju otpada 10–15% svih AML, jer pogađa mlađu dob (medijan 31 god.), pretežno osobe hispanskog podrijetla, a prokazuje se poglavito koagulopatijom.

Prognoza i liječenje

Stopa indukcija remisije kreće se između 50 i 85%. Dugotrajno preživljenje bez znakova bolesti postiže se u 20–40% bolesnika, što raste na 40–50% u mlađih bolesnika nakon presađivanja matičnih stanica.

Prognostički čimbenici olakšavaju izbor protokola i intenzitet liječenja; bolesnicima s izrazito nepovoljnim prognostičkim znacima nude se intenzivnije terapije jer potencijalne koristi nadmašuju očekivanu toksičnost. Najvažniji prognostički čimbenik je kariotip leukemijskih stanica; u nepovoljne se ubrajaju t(15;17), t(8;21) i inv16 (p13;q22). Drugi negativni čimbenici su starija dob, prethodna mijelodisplastična faza, sekundarna leukemija, visoka leukocitoza te izočnost Auerovih štapića. Po FAB ili SZO (WHO) podjelama se ne može predvidjeti terapijski odgovor.

Uvodnim se liječenjem nastoji postići remisija, a od ALL se najviše razlikuje po tome što je AML podložna manjem broju lijekova. Temeljna indukcija se sastoji iz citarabina u trajnoj infuziji visokih doza kroz 5–7 dana, kad se IV kroz 3 dana daje i daunorubicin ili idarubicin. Neki protokoli uključuju 6–tioguanin, etopozid, vinkristin i prednison, ali doprinos tih lijekova nije jasan. Obično se javlja izrazita mijelosupresija s infekcijama i krvarenjima, a oporavak koštane srži nastupa nakon prilične latencije. Tada je vitalno važna pedantna preventivna i potporna skrb (str. 1108).

U trenutku dijagnoze APC i nekih drugih AML već postoji DIK, koja se pogoršava kako raspad leukemijskih stanica oslobađa prokoagulanse (većinom TF). Tretinoin (poznat i pod akronimom ATRA od engl. all–trans–retinoic acid—op. prev.) u kombinaciji s daunorubicinom ili idarubicinom postiže kod APL sa t(15;17) translokacijom remisiju u 80– 90% bolesnika uz dugoročno preživljenje od 65–70%. Kod APL je vrlo djelotvoran i As2O3 (arsen trioksid).

Nakon postignute remisije mnogi protokoli uključuju fazu intenzificiranja s ovim ili drugim lijekovima; visokodozirani citarabin može npr. produžiti trajanje remisije, posebno o bolesnika <60 god. Profilaksa CNS–a se obično ne provodi jer se boljom sistemskom kontrolom bolesti ova komplikacija prorijedila. Terapija održavanja nakon intenzifikacije nema dokazane uloge u AML, ali bi mogla biti korisna u drugim okolnostima. Ekstramedularna tkiva su rijetko zahvaćena izoliranim relapsima.