Akutna limfocitna leukemija

(Akutna limfoblastična leukemija, ALL)

ALL je najčešća zloćudna bolest dječje dobi, ali pogađa svaki uzrast. Maligna pretvorba i razulareno bujanje abnormalno diferenciranih, dugo živućih matičnih hematopoetskih stanica dovodi do velikog broja blasta u krvotoku, do prožimanja normalne srži zloćudnim stanicama i do sklonosti leukemijskom infiltriranju CNS–a i trbušnih organa. Prokazuje se klonulošću, bljedilom, infekcijama te hemoraškom dijatezom. Dijagnoza se postavlja pregledom perifernog razmaza i koštane srži. Liječenje se mahom sastoji iz kombinirane kemoterapije radi postizanja remisije, intratekalne kemoterapije radi zaštite CNS–a uz iradijaciju mozga za intracerebralne infiltrate, na koju se nadovezuje konsolidacijska kemoterapija uz eventualno presađivanje matičnih stanica, te kemoterapija održavanja kroz 1–3 god. radi sprječavanja relapsa.

U djece se javlja 2/3 svih ALL s vršnom incidencijom od 2. do 10. god.; ALL je najčešća maligna bolest djece i drugi najvažniji uzrok smrti u dobi <15 god. Drugi šiljak incidencije javlja se nakon 45. god.

Prognoza

Prognostički čimbenici olakšavaju izbor i intenzitet terapijskog protokola. Povoljni su dob 3–7 god., L <25 ×109/L, L1 morfologija po FAB podjeli, kariotip leukemijskih stanica s >50 kromosoma i t(12;21) te izočnost proširenja na CNS u vrijeme postavljanja dijagnoze. Nepovoljni su kariotip s urednim brojem ali abnormalnom morfologijom kromosoma (pseudodiploidija) ili nazočnost Ph kromosoma t(9;22); starija dob u odraslih i imunofenotip B stanica s površinskim ili citoplazmatskim imunoglobulinom.

Bez obzira na čimbenike rizika, vjerojatnost početne remisije iznosi 95% u djece te 70–90% u odraslih. Oko ¾ djece postiže 5–godišnje preživljenje bez znakova bolesti i smatraju se izliječenima. Većina pokusnih protokola izdvaja prognostički nepovoljnije bolesnike za intenzivnije liječenje jer je povećani rizik toksičnosti liječenja daleko povoljniji od zakazivanja terapije koje vodi u smrt.

Liječenje

Terapija ALL dijeli se u 4 faze: indukcija remisije, profilaksa prožimanja CNS–a, konsolidiranje nakon remisije ili intenzificiranje te održavanje.

Više terapijskih pristupa naglašava važnost rane primjene polikemoterapije. Remisiju se može postići dnevnim davanjem prednisona PO i tjednim davanjem vinkristina IV uz dodatak jednog antraciklina ili asparaginaze. U ranom liječenju dolaze u obzir i citarabin, etopozid te ciklofosfamid. U nekim se protokolima daju srednje ili visoke doze metotreksata IV uz leukovorin. Kombinacije i doze lijekova podešavaju se prema čimbenicima rizika. Presađivanje alogenih matičnih stanica se preporučuje za konsolidiranje Ph pozitivne ALL ili u drugom ili kasnijem relapsu bolesti, odnosno u postignutoj remisiji.

Važno mjesto leukemične infiltracije su meninge; u pofilaksi i liječenju se daju visoke doze metotreksata intratekalno, citarabin i kortikosteroidi. Ponekad je u bolesnika na visokom riziku zahvaćanja CNS–a (npr. visoka leukocitoza, visoka LDH, B–stanični fenotip) potrebna radioterapija baze (moždani živci) ili cijelog mozga, koja se zadnjih godina ipak manje koristi.

Većina protokola uključuje terapiju održavanja metotreksatom i merkaptopurinom. Terapija se provodi 2½–3 god., ali može biti i kraća s intenzivnijim programima u ranoj fazi i za B–stanične (L3) oblike. Rizik od relapsa nakon prekida terapije u potpunoj remisiji kroz 2½ god. iznosi oko 20% u slijedećih godinu dana. Prema tome, nakon završetka terapije većina bolesnika je trajno izliječena.

Relaps: Leukemijske stanice se znadu ponovo javiti u koštanoj srži, u CNS–u ili u testisima. Posebno je nepovoljan relaps u koštanoj srži. Iako novi ciklus kemoterapija postiže drugu remisiju u 80–90% djece (30–40% odraslih), slijedeće su remisije kraće. Tek mali broj bolesnika s kasnim relapsima u srži postiže dugotrajne remisije ili izlječenje. Najveću vjerojatnost dugotrajne remisije ili izlječenja tada pruža presađivanje matičnih stanica od HLA prikladnog krvnog srodnika (vidi str. 1371).

Kad relaps zahvati CNS, u terapijski se program uključuje intratekalno davanje metotreksata (uz ili bez citarabina ili kortikosteroida) 2×/tjedno dok se svi znaci ne povuku. Većina protokola uključuje i sistemsku reindukcijsku kemoterapiju zbog velike vjerojatnosti sistemskog rasapa blasta. Uloga trajnog intratekalnog davanja lijekova ili iradijacije CNS–a nije jasna.

Testikularni relaps se klinički otkriva po bezbolnom otoku sjemenika, a potvrđuje biopsijom. Ako je klinički očito oboljenje jednog, bioptira se drugi, prividno uredan testis. Zahvaćeni sjemenik liječi se zračenjem uz sistemsku reindukcijsku kemoterapiju, kao izolirani relaps CNS–a.