Akutna leukemija

Akutna leukemija je posljedica maligne pretvorbe matične hematopoetske stanice u primitivnu, nediferenciranu, abnormalno dugovijeku stanicu. Te limfatične (u ALL) ili mijeloidne (u AML) stanice razulareno bujaju, potiskuju normalno tkivo srži i hematopoetske stanice te uzrokuju anemiju, trombocitopeniju i granulocitopeniju. Budući da su ipak krvne stanice, mogu infiltrirati bilo koji organ ili dio tijela, posebno jetru, slezenu, limfne čvorove, CNS, bubrege i gonade.

Klinička slika

Do postavljanja dijagnoze simptomi obično traju svega par dana ili par tjedana. Rastrojena hematopoeza uzrokuje većinu početnih tegoba (anemija, infekcija, sklonost modricama i krvarenju). Drugi su inicijalni simptomi većinom nespecifični (npr. opće loše stanje, bljedilo, malaksalost, vrućica, mršavljenje, takikardija, bolovi u prsima) i pripisuju se anemiji i hipermetabolizmu. Uzrok vrućice se obično ne otkriva, premda granulocitopenija vodi u brzo progresivne, teške bakterijske infekcije. Hemoraška dijateza se prokazuje petehijama, sklonošću modricama, epistaksom, krvarećim desnima i hipermenorejom. Hematurija i gastrointestinalno krvarenje su ipak rijetki. Prožimanje koštane srži i periosta izaziva bolove u kostima i zglobovima, osobito u djece s ALL. U početku su rijetke promjene CNS–a ili leukemijski meningitis s glavoboljama, povraćanjem, razdražljivošću, kljenutima moždanih živaca, konvulzijama i edemom papile. Ekstramedularno prodiranje malignih stanica dovodi do limfadenopatije, splenomegalije, hepatomegalije i kožne leukemije (papulozne eflorescencije bez svrbeža).

Dijagnoza

Polazne pretrage su KKS i periferni razmaz; pancitopenija i nalaz blasta u periferiji govore za akutnu leukemiju. Broj blasta u periferiji zna doseći i 90% ako ne postoji teška leukopenija. Premda se dijagnoza većinom može postaviti iz razmaza periferne krvi, uvijek treba pregledati i koštanu srž, dobivenu aspiracijom ili iglenom biopsijom. Broj blasta u srži kreće se između 30 i 95%. U diferencijalnoj dijagnostici teške pancitopenije treba uzeti u obzir aplastičnu anemiju, virusne infekcije poput infektivne mononukleoze te manjak folata i vitamina B12, a leukemiodnu reakciju na zaraznu bolest (npr. TBC) može također pratiti visoki postotak blasta.

Histokemijske pretrage, citogenetika, imunofenotipizacija i molekulska biologija pomažu u razlikovanju ALL blasta od onih u AML ili drugim patološkim procesima. Specifična monoklonska protutijela na B stanice, T stanice i mijeloidni antigen su uz protočnu citometriju neobično korisni za točnu klasifikaciju ovih stanja, koja je presudna za primjereno liječenje.

U ostale laboratorijske nalaze idu hiperuricemija, hiperfosfatemija, hiper– ili hipokalijemija, povišenje transaminaza ili LDH, hipoglikemija i hipoksija. Lumbalna punkcija i CT glave se vrše bolesnicima s ispadima CNS–a, B–staničnom ALL, visokim brojem L ili visokim vrijednostima LDH. Snima se radiogram prsnog koša; ako se utvrdi medijastinalna masa ide se na CT. Procjenu splenomegalije ili leukemijske infiltracije drugih organa olakšavaju CT, MR ili UZ abdomena.

Prognoza i liječenje

Izlječenje je danas realan cilj kako za ALL, tako i za AML, navlastito u mlađih bolesnika. Prognoza je lošija u dojenčadi, u starijih i uz disfunkciju jetre ili bubrega, zahvaćanje CNS–a, mijelodisplaziju odnosno visoki broj L (>25×109/L). Očekivano preživljenje neliječene akutne leukemije ne premašuje 3–6 mjeseci. Prognoza ovisi i o individualnom kariotipu.

Terapijski cilj je potpuna remisija, tj. povlačenje svih kliničkih promjena, uspostava uredne KKS i normalne hematopoeze s <5% blasta uz nestanak leukemijskog klona. Iako su terapijska načela liječenja ALL i AML slična, farmakoterapija se razlikuje (vidi str. 1109 i 1110). Složena priroda kliničke slike i brojni terapijski protokoli nalažu da liječenje provodi iskusan tim. Bolesnici bi se po mogućnosti trebali liječiti u specijaliziranim ustanovama, osobito u kritičnim fazama (npr. indukcija remisije).

TABLICA 142–2

NALAZI PRI OTKRIVANJU NAJČEŠĆIH LEUKEMIJA

ZNAČAJKA

AKUTNA LIMFOCITNA

AKUTNA MIJELOCITNA

KRONIČNA LIMFOCITNA

KRONIČNA MIJELOCITNA

Vršna incidencija

Djetinjstvo

Svaka dob

Srednja i starija dob

Mlađa odrasla dob

Broj L u periferiji

u 50%

N, u 50%

u 60%

N, u 40%

u 98%

N, u 2%

u 100%

DKS

Puno limfoblasta

Puno mijeloblasta

Mali limfociti

Cijela mijeloidna loza

Anemija

U >90%, teška

U >90%, teška

Oko 50%, blaga

U 80%, blaga

Trombociti

u >80%

u >90%

u 20–30%

u 60%

u 10%

Limfadenopatija

Èesta

Ponekad

Èesta

Rijetka

Splenomegalija

60%

50%

Èesta, umjerena

Èesta, izrazita

Druge osobine

Èesto zahvaćanje CNS–a bez profilakse

Rijetko zahvaća CNS, u nekim mijeloblastima Auerovi štapići

Ponekad hemolitična anemija i hipogamaglobulinemija

AP u L, Ph kromosom pozitivan u >90%

AP = alkalna fosfataza; N = normalno; PH = Philadelphia kromosom; = povećanje; = smanjenje.

Simptomatsko liječenje: Krvarenje, koje je uglavnom posljedica trombocitopenije, obično povoljno reagira na davanje Tr. Profilaktička transfuzija Tr se primjenjuje kad Tr padnu <10 × 109/L, a daje se i prije (<20× 109/L) bolesnicima s trijasom vrućice, DIK–a i mukozitisa izazvanog kemoterapijom. Anemija (Hb <80 g/L) se liječi transfuzijama koncentrata E.

Infekcije neutropeničnog, imunokompromitiranog bolesnika su uvijek ozbiljne i brzo napreduju bez uobičajenih kliničkih znakova. Nakon odgovarajućih pretraga i uzimanja mikrobioloških kultura, kako febrilnim, tako i afebrilnim bolesnicima s brojem neutrofila <0,5 × 109/L (<500/μl) započinje se baktericidna antimikrobna terapija koja treba obuhvatiti i gram–pozitivne i gram–negativne bakterije (npr. ceftazidim, imipenem i cilastatin). Gljivične infekcije, osobito pneumonije, postaju sve češće i nije ih lako prepoznati. Empirijsku antifungalnu terapiju treba zato ordinirati čim antibakterijsko liječenje u 72 h ne postigne očekivani učinak. Pri refraktornom pneumonitisu treba posumnjati na Pneumocystis jiroveci (raniji naziv P. carinii) ili virusnu infekciju, provjeriti je brohoskopijom i bronhoalveolarnim ispirkom te primjereno liječiti; često je potrebno empirijsko davanje kotrimoksazola (trimetoprim–sulfametoksazol), amfotericina i aciklovira ili drugih analoga, nerijetko uz transfuziju granulocita. Takve transfuzije su korisne neutropeničnim bolesnicima s gram–negativnom ili drugom teškom sepsom, ali nemaju dokazanog profilaktičkog efekta. U slučaju imunosupresije uzrokovane kemoterapijom, sa sklonošću oportunističkim infekcijama, radi prevencije pneumonije uzrokovane s P. jiroveci daje se kotrimoksazol. Za prevenciju infekcija u ovih su bolesnika još važnije opće mjere, poput izoliranja (sterilne jedinice, obrnuta izolacija), pripreme sterilne hrane te primjerene higijene usne šupljine i kože—op. prev.

Brzo raspadanje leukemijskih stanica pri početnom liječenju, posebno ALL, dovodi do hiperuricemije, hiperfosfatemije i hiperkalijemije (sindrom lize tumora, vidi str. 1170). Ovi se otkloni sprječavaju povećanim hidriranjem (podvostručenje dnevnog volumena održavanja), zaluživanjem mokraće (pH 7–8) i praćenjem elektrolita. Hiperuricemija se suzbija davanjem alopurinola (inhibitor ksantin oksidaze) ili rasburikaze (rekombinantna urat oksidaza) još prije započinjanja kemoterapije, kako bi se smanjila pretvorba ksantina u mokraćnu kiselinu.

Psihološka podrška bolesnicima i njihovoj obitelji ublažava šok zbog same prirode bolesti i neugodnosti složenog liječenja.