Megaloblastne makrocitne anemije

Megaloblastne anemije su većinom posljedica manjka vitamina B12 ili folata. Neučinkovita hematopoeza zahvaća sve loze, ali najviše crvenu. Dijagnoza se postavlja na temelju KKS i razmaza, koji pokazuje makrocitozu s anizocitozom i poikilocitozom, velike, ovalne E (makro– ovalocite), hipersegmentirane neutrofile i retikulocitopeniju. Liječi se temeljni otklon.

Makrociti su uvećani E (tj. MCV >95 fl/E). Javljaju se u nizu stanja, od kojih mnoga nemaju veze s megaloblastnom anemijom. Makrocitoza može biti posljedica megaloblasta ili drugih makrocita (vidi okvir 131–1). Megaloblasti su veliki prethodnici E s nezgusnutim kromatinom, a megaloblastoza prethodi makrocitnoj anemiji.

Etiologija

Većina megaloblastoza posljedica je manjka ili manjkavog iskorištavanja vitamina B12 (str. 37) odnosno folata (str. 29). Drugi razlozi leže u lijekovima (citostatici ili imunosupresivi) koji ometaju sintezu DNK, u rijetkim metaboličkim bolestima (npr. nasljedna orotička acidurija), dok je etiologija ostalih nepoznata.

Patofiziologija

Megaloblastoza je posljedica defektne sinteze DNK. Sinteza RNK se nastavlja pa nastaju velike stanice s velikim jezgrama. Sve stanične loze su dispoetične; citoplazma je zrelija od jezgre, pa u koštanoj srži nastaju megaloblasti prije nego se pojave u periferiji. Dispoeza uzrokuje i intramedularno ugibanje stanica, a nedjelotvorna eritropoeza uzrokuje indirektnu hiperbilirubinemiju i hiperuricemiju. Kako dispoeza zahvaća sve loze, javlja se retikulocitopenija, a u kasnijim fazama i leukopenija uz trombocitopeniju. Veliki, ovalni E (makro–ovalociti) ulaze u krvotok. Èesta je hipersegmentacija neutrofila, čiji je uzrok nejasan.

Većina makrocitnih anemija (MCV >95 fl/E) je megaloblastna. Nemegaloblastna makrocitoza se javlja u raznim okolnostima, od kojih mnoge nisu razjašnjene. Obično ih prati anemija, ali uzročni mehanizmi nisu nevezani o makrocitozu. Makrocitoza zbog preobilne membrane E javlja se uz kronične bolesti jetre s oštećenom esterifikacijom kolesterola. Kod kroničnog alkoholizma nalazi se makrocitoza s MCV od 95–105 fl/E čak i bez manjka folne kiseline. Blaga se makrocitoza opaža i u aplastičnoj anemiji, posebno u oporavku. Česta je i uz mijelodisplaziju. Kako se membrane E koji pristižu iz koštane srži modeliraju u slezeni, nakon splenektomije se javljaju blago uvećani E, iako te promjene nisu povezane s anemijom.

Nemegaloblastna makrocitoza se vidi uz makrocitne anemije bez manjka B12 ili folata. Tada obično nema makro–ovalocita u razmazu periferne krvi ni uvećanja RDW, tipičnih za klasičnu megaloblastnu anemiju. Ako takva anemija nema kliničkog objašnjenja (npr. aplastična anemija, kronična bolest jetre, alkoholizam) ili pri sumnji na mijelodisplaziju, treba analizirati koštanu srž uz genetsko testiranje da se isključi mijelodisplazija. Kod makrocitoze srž nije megaloblastna, ali se uz mijelodisplaziju ili uznapredovalu hepatopatiju nalaze megaloblastoidni prekursori E s gustim kromatinom u jezgri, koji se ipak razlikuje od fino nitastoga u megaloblastičnim anemijama.

Klinička slika

Anemija se razvija polako i neprimjetno pa dugo ne izaziva simptome, sve dok ne postane teška. Manjak B12 može uzrokovati neurološke ispade, poput periferne neuropatije, demencije i subakutne kombinirane degeneracije. Manjak folata izaziva i proljev te glositis, a mnogi takvi bolesnici izgledaju ispijeno, posebno pri gubitku mase frontalnih mišića.

Dijagnoza i liječenje

Na megaloblastičnu anemiju ukazuju makrocitni indeksi kod anemičnih bolesnika. Dijagnoza se većinom postavlja iz razmaza periferne krvi. U razvijenom obliku anemija je makrocitna s MCV >100 fl/E. Razmaz pokazuje makro–ovalocitozu, anizocitozu i poikilocitozu; RDW je visok. Èesta su Howell–Jollyeva tjelešca (ostatni fragmenti jezgre), a u pravilu se nalazi retikulocitopenija. Rano se javlja hipersegmentiranje granulocita, a kasnije i neutropenija. U težim oblicima postoji trombocitopenija, a Tr imaju čudan oblik i veličinu. Ako je dijagnoza upitna, indiciran je pregled koštane srži.

Prije započinjanja liječenja treba utvrditi uzrok. Kad se prepozna megaloblastoza, u pitanju je manjak B12 ili folata, ali se ovi otkloni ne mogu razlikovati na temelju perifernog razmaza ili analize koštane srži pa treba odrediti njihove razine (vidi str. 30 i 39).

Liječenje ovisi o uzroku. Terapija manjka folata i vitamina B12 prikazana je u Pogl. 4 (str. 30 i 39). Lijekove koji uzrokuju megaloblastozu treba isključiti ili im bar sniziti dozu.