Makroglobulinemija

To je maligna bolest plazma stanica u kojoj B stanice stvaraju obilje M–proteina IgM razreda. Često se javlja hiperviskoznost krvi s hemoraškom dijatezom, rekuretnim infekcijama i generaliziranom adenopatijom. Dijagnoza se postavlja analizom koštane srži i dokazivanjem M–proteina. Hiperviskoznost se liječi plazmaferezom, a sistemno se primjenjuju alkilansi, kortikosteroidi, analozi nukleozida ili rituksan.

Makroglobulinemija je klinički sličnija limfomu nego mijelomu i drugim bolestima plazma stanica. Uzrok je nepoznat. Muškarci su češće pogođeni od žena, a medijan obolijevanja je 65 god.

Bolest se razvija u oko 12% pacijenata s monoklonskom gamapatijom. Pretjerano nakupljanje M–proteina IgM razreda opaža se i u drugim bolestima koje onda dovode do slične kliničke slike. Monoklonske IgM komponente se nađu u serumu nekih 5% bolesnika s B–staničnim NHL, što se onda naziva makroglobulinemički limfom. Ponekad se M–proteini IgM razreda mogu ustanoviti i u bolesnika s KLL i s drugim limfoproliferacijskim bolestima.

Većina kliničkih osobina makroglobulinemije proizlazi iz velikog broja cirkulirajućih monoklonskih IgM visoke molekulske mase. Neke od tih bjelančevina su protutijela usmjerena na autologne IgG (RF) ili I antigene (hladni aglutinini), a oko 10% su krioglobulini. Do sekundarne amiloidoze dolazi u 5% bolesnika.

Klinička slika

Većina bolesnika spočetka nema tegoba, ali se u mnogih javljaju simptomi hiperviskoznosti: umor, malaksalost, krvarenja kože i sluznica, smetnje vida, glavobolja, periferna neuropatija i drugi, promjenjivi neurološki ispadi. Uvećani volumen plazme pogoduje zatajivanju srca. Nerijetko se opaža preosjetljivost na hladnoću, Raynaudov fenomen ili se ponavljaju bakterijske infekcije.

Kliničkim se pregledom utvrđuju generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija i purpura. Vene mrežnice budu izrazito nabrekle s mjestimičnim suženjima pa naliče nizu kobasica, što ukazuje na sindrom hiperviskoznosti. Kasnije nastupaju i retinalna krvarenja, eksudati, mikroaneurizme i edem papile.

Dijagnoza

Sumnju pobuđuju znaci hiperviskoznosti uz druge spomenute promjene, osobito uz anemiju. Nerijetko se međutim dijagnoza postavlja usput, kad elektroforeza otkrije M–protein, za koji se imunofiksacijom dokaže IgM pripadnost. Laboratorijska obrada naliči onoj za druge bolesti plazma stanica (vidi str. 1129), uz određivanje krioglobulina, RF, hladnih aglutinina, koagulograma i Coombsova testa.

Tipične su umjerena, normocitna i normokromna anemija, izrazito sljepljivanje E (rouleaux oblici) i vrlo ubrzana SE. Ponekad se nađe leukopenija s relativnom limfocitozom i trombocitopenijom; mogu se dokazati krioglobulini, RF ili hladni aglutinini; uz ove je aglutinine mahom pozitivan izravni Coombsov test. Nerijetko se dokazuje niz otklona zgrušavanja i abnormalnosti Tr. Krioglobulinemija ili izrazita hiperviskoznost mogu poremetiti mnoge hematološke analize. Normalni imunoglobulini su sniženi u ½ bolesnika.

Imunofiksacijska elektroforeza koncentrirane mokraće često otkriva monoklonski laki lanac (obično κ tipa), ali je opsežna Bence Jonesova proteinurija rijetkost. Koštana srž pokazuje uvećan broj plazma stanica različitog stupnja sazrijevanja, limfocite, plazmacitoidne limfocite i mastocite. U limfoidnim se stanicama nalazi PAS–pozitivna (engl. periodic acid Schiff) tvar. Biopsija limfnog čvora, koja se vrši po urednom nalazu koštane srži, često govori o difuznom, dobro diferenciranom plazmastaničnom limfocitnom limfomu. Mjerenjem viskoznosti seruma (usporedba brzine protoka seruma i destilirane vode kroz kapilarnu cjevčicu—op. prev.), koja je obično >4,0 (normalno 1,4–1,8) potvrđuje se sumnja na hiperviskoznost.

Prognoza i liječenje

Klinički je tijek različit, a prosječno preživljenje iznosi 7–10 god. Nepovoljni prognostički čimbenici su dob >60 god., anemija i krioglobulinemija.

Bolesnicima često ne treba nikakvo liječenje niz godina. U slučaju hiperviskoznosti provodi se plazmafereza, koja brzo suzbija krvarenja i neurološke ispade. Taj postupak treba obično ponavljati.

Dugotrajno liječenje davanjem alkilansa PO dolazi u obzir za palijaciju, ali je dosta česta mijelotoksičnost. Analozi nukleozida [fludarabin i kladribin (2– klorodeoksiadenozin)] su djelotvorni u većine novootkrivenih bolesnika. Rituksan zna smanjiti pritisak novotvorine, a da ne remeti normalnu hematopoezu.