Čimbenici rizika

Čimbenici rizika uključuju postojeće bolesti majke (vidi Pogl. 261 na str. 2167), tjelesne i društvene osobine, dob, poteškoće tijekom prethodnih trudnoća (npr. spontani pobačaj) i poteškoće koje se razvijaju tijekom trudnoće (vidi Pogl. 263 na str. 2191) ili tijekom poroda (vidi Pogl. 264 na str. 2202).

Hipertenzija: Smatra se da trudnice imaju kroničnu hipertenziju (KH) ako je hipertenzija postojala prije trudnoće ili ako se pojavila prije 20 tj. trudnoće. KH se razlikuje od trudnoćom izazvane hipertenzije, koja se razvija nakon 20 tj. trudnoće. U oba slučaja, hipertenzija je definirana sistoličkim tlakom >140 mmHg ili dijastoličkim tlakom >90 mmHg, izmjerenih u dva navrata, u razmaku >24 h. Hipertezija povećava opasnost od zastoja rasta fetusa smanjujući uteroplacentarni protok krvi. KH povećava opasnost od preeklampsije za do 50%. Loše nadzirana hipertenzija povećava opasnost od abrupcije posteljice za 2 do 10%.

Prije nego što pokuša zanijeti, ženu s hipertenzijom bi trebalo upozoriti na opasnosti koje trudnoća nosi. Ako ostane u drugom stanju, prenatalnu zdravstvenu skrb treba započeti što prije a ona uključuje mjerenje osnovne funkcije bubrega (npr. serumskog kreatinina, ureje), pretragu očnog fundusa i neposrednu kardiovaskularnu pretragu (auskultaciju, ponekad s EKG–om ili oboje). Svakog tromjesečja se mjeri bjelančevine u 24–satnoj mokraći, mokraćna kiselina i kreatinin u serumu, te Hkt. Ultrazvučna pretraga za nadzor rasta fetusa izvodi se sa 28 tj. i svakih nekoliko tjedana nakon toga. Zaostajanje u rastu Dopplerskom pretragom više žila procjenjuje specijalist fetalne medicine (za postupak kod hipertenzije tijekom trudnoće, vidi str. 2181).

Dijabetes: Dijabetes se pojavljuje u 3 do 5% trudnoća, no njegova će se incidencija vjerojatno povećavati, kako se povećava incidencija pretilosti.

Trudnice s postojećim dijabetesom ovisnim o inzulinu su u povećanoj opasnosti od pijelonefritisa, ketoacidoze, hipertenzije izazvane trudnoćom, smrti fetusa, velikih malformacija fetusa, makrosomije fetusa (težina ploda >4,5 kg) te, ako postoji vaskulopatija, zaostajanja fetusa u rastu. U trudnoći se obično povećava potreba za inzulinom.

Žene s gestacijskim dijabetesom su u opasnosti od hipertenzivnih poremećaja i makrosomije fetusa. Probir na gestacijski dijabetes se rutinski izvodi sa 24 do 28 tj. ili, ako žena ima čimbenike rizika, također tijekom 1. tromjesečja. Čimbenici rizika uključuju prethodni gestacijski dijabetes, makroskomno dijete u prethodnoj trudnoći, dijabetes neovisan o inzulinu u obiteljskoj anamnezi, neobjašnjene pobačaje i indeks tjelesne mase (BMI) >30 kg/m2. Radi se oralni test tolerancije glukoze s 50 g glukoze nakon 1 h. Ako je rezultat 140 do 200 mg/dl, radi se test tolerancije glukoze nakon 2 h (vidi TBL. 158–2 na str. 1275); ako je glukoza >200 mg/dl ili su rezultati testa abnormalni žene se ostatak trudnoće liječe dijetom te, ako treba, inzulinom.

Dobar nadzor glukoze tijekom trudnoće skoro u potpunosti uklanja opasnost od nepovoljnih ishoda koji se pripisuju dijabetesu (za postupak kod dijabetesa tijekom trudnoće vidi str. 2171).

TABLICA 262–1

PROCJENA OPASNOSTI U TRUDNOĆI

SKUPINA

ČIMBENICI RIZIKA

ZBROJ*

Od prije postojeći

Kardiovaskularne i bubrežne bolesti

Umjerena do teška preeklampsija

10

Kronična hipertenzija

10

Umjerene do teške bubrežne bolesti

10

Teško zatajenje srca (razred II–IV, NYHA klasifikacija)

10

Eklampsija u anamnezi

5

Pijelitis u anamnezi

5

Blago zatajenje srca (razred I, NYHA klasifikacija)

5

Blaga preeklampsija

5

Akutni pijelonefritis

5

Cistitis u anamnezi

Akutni cistitis

1

Preeklampsija u anamnezi

1

Metabolički poremećaji

O inzulinu ovisni dijabetes

10

Prethodno odstranjenje endokrine žlijezde

10

Bolesti štitnjače

5

Predijabetes (gestacijski dijabetes nadziran dijetom)

5

Dijabetes u obiteljskoj anamnezi

1

Porodnička anamneza

Eksanguinotransfuzija zbog Rh inkompatibilnosti

10

Mrtvorođenče

10

Prenesena trudnoća (>42 tj.)

10

Novorođenče rođeno prije vremena

10

Nedostašće

10

Abnormalni položaj fetusa

10

Polihidramnij

10

Višeplodna trudnoća

10

Novorođenačka smrt

10

Carski rez

Habitualni pobačaj

5

Novorođenče >4,5 kg

5

Multiparitet >5

5

Konvulzijski poremećaj ili cerebralna paraliza

5

Malformacije fetusa

1

Ostali poremećaji

Abnormalni citološki nalaz cerviksa

10

Bolest srpastih stanica

10

Pozitivni serološki nalazi na SPB

5

Teška anemija (Hb <9 g/dl)

5

Anamnestički podatak o TBC–u ili induraciji mjesta injekcije purificiranog proteinskog derivata 10 mm

5

Plućne bolesti

5

Blaga anemija (Hb 9,0–10,9 g/dl)

1

Anatomske abnormalnosti

Malformacije maternice

10

Cervikalna insuficijencija

10

Uska zdjelica

5

Osobine majke

Dob ≥35 ili ≤15 god

5

Težina <45,5 ili >91 kg

5

Emocionalne tegobe

1

Od prije poroda

Izlaganje teratogenima

Virusne infekcije

5

Sindrom gripe (teški)

5

Obilno uzimanje lijekova

5

Pušenje ≥1 kutije/dan

1

Alkohol (umjereno)

1

Komplikacije trudnoće

Samo Rh senzibilizacija

5

Točkasto krvarenje na rodnicu

5

Tijekom poroda

Majčini

Umjerena do teška preeklampsija

10

Polihidramnij ili oligohidramnij

10

Amnionitis

10

Ruptura maternice

10

Prenošenje (>42 tj.)

10

Blaga preeklampsija

5

Prijevremeno puknuće plodovih ovoja >12 h

Prijevremeni porod

Primarna disfunkcija trudova

Sekundarni zastoj otvaranja cerviksa

5

Meperidin >300 mg

5

Mg sulfat >25 g

5

Trudovi trajanja >20 h

Drugo porođajno doba >2,5 h

5

Klinički uska zdjelica

5

Indukcija trudova lijekovima

5

Ubrzani porod (<3 h)

5

Prvi carski rez

5

Ponovljeni carski rez

5

Elektivna indukcija trudova

1

Produljeno latentno razdoblje

1

Tetanija maternice

1

Pojačanje oksitocinom

1

Posteljični

Placenta previja

10

Abrupcija posteljice

10

Marginalna abrupcija

1

Fetalni

Abnormalni (zadak, čelo, lice) ili poprečni položaj

10

Višeplodna trudnoća

10

Fetalna bradikardija >30 min

10

Porod na zadak, potpuna ekstrakcija

10

Ispala pupkovina

10

Fetalna težina <2,5 kg

Fetalna acidoza pH 7,25 (prvo razdoblje)

10

Fetalna tahikardija >30 min

Mekonijska plodova voda (tamna)

10

Mekonijska plodova voda (svijetla)

5

Operativno dovršenje poroda pomoću forcepsa ili vakuuma

5

Porod na zadak, spontani ili asistirani

Opća anestezija

5

Izlazni forceps

1

Distocija remena

1

*Zbroj od 10 ili više ukazuje na visoki rizik.

NYHA = New York Heart Association; SPB = spolno prenosive bolesti.

Spolno prenosive bolesti (SPB—vidi Pogl. 94 na str. 1650): Fetalni sifilis in utero može uzrokovati smrt fetusa, prirođene malformacije i teške posljedice. Opasnost od prijenosa HIV–a sa žene na dijete, in utero ili u perinatalnom razdoblju iznosi 30 do 50% u prvih 6 mj. (vidi str. 1627 i 2341). Tijekom trudnoće, bakterijska vaginoza, gonoreja i spolne infekcije klamidijama povećavaju opasnost od prijevremenog poroda i prijevremenog puknuća plodovih ovoja. Rutinska prenatalna skrb obuhvaća probir na te infekcije tijekom 1. prenatalnog dolaska liječniku. Ako se opasnost nastavlja, testiranje na sifilis se ponavlja tijekom trudnoće, a u vrijeme poroda kod svih žena. Trudnice koje imaju bilo koju od ovih infekcija liječi se antibioticima.

Liječenje bakterijske vaginoze, gonoreje ili klamidijskih infekcija može produljiti razdoblje od puknuća ovoja do poroda i poboljšati ishod u fetusa smanjujući fetalni upalni odgovor. Liječenje HIV–a zidovudinom ili nevirapinom smanjuje opasnost od prijenosa za 2/3; opasnost je vjerojatno manja (<2%) uz kombinaciju 2 ili 3 antivirusna lijeka (vidi str. 2351). Ovi se lijekovi preporučuju usprkos mogućim toksičnim učincima na fetus i ženu.

Pijelonefritis: Pijelonefritis povećava opasnost od prijevremenog puknuća plodovih ovoja, prijevremenog poroda i akutnog respiratornog distres sindroma u djeteta. Trudnice s pijelonefritisom se hospitaliziraju zbog obrade i liječenja, ponajprije uz urinokulturu i antibiogram, IV primjenu antibiotika (npr. cefalosporina 3. generacije sa ili bez aminoglikozida), antipiretika i hidrataciju. Pijelonefritis je najčešći neporodnički uzrok hospitalizacije tijekom trudnoće. S peroralnom primjenom antibiotika specifičnih za uzročnika se započinje 24 do 48 h nakon povlačenja vrućice i nastavlja se sve dok ukupno trajanje liječenja nije iznosilo 7 do 10 dana. Profilaktička primjena antibiotika (npr. nitrofurantoina, sulfametoksazol–trimetoprima) uz povremene urinokulture se nastavlja preostali dio trudnoće.

Akutne kirurške poteškoće: Veliki kirurški zahvati, osobito u trbušnoj šupljini, povećavaju opasnost od prijevremenog poroda i smrti fetusa. Osim toga, fiziološke promjene u trudnoći otežavaju prepoznavanje intraabdominalnih poremećaja kod kojih je potrebno kirurško liječenje (npr. apendicitisa, kolecistitisa, opstrukcije crijeva), često odgađajući postavljanje dijagnoze te tako pogoršavajući ishode. Nakon operacije, primjenjuju se antibiotici i tokolitici tijekom 12 do 24 h. Ako je tijekom trudnoće potrebna operacija koja nije hitna, najsigurnije ju je izvesti tijekom 2. tromjesečja.

Abnormalnosti spolnog sustava: Građevne abnormalnosti maternice i cerviksa (npr. septum maternice, uterus bicornis) čine vjerojatnijima loš položaj fetusa, disfunkcionalne trudove i potrebu za izvođenjem carskog reza. Miomi maternice mogu uzrokovati abnormalnosti posteljice te mogu u trudnoći rasti brzo ili degenerirati; degeneracija često uzrokuje jaku bol i znakove nadražaja potrbušnice. Insuficijencija cerviksa (vidi str. 2192) povećava vjerojatnost prijevremenog poroda. U žena koje su imale miomektomiju kroz cijelu debljinu stijenke maternice, vaginalni porod može izazvati rupturu maternice te ga zbog tog treba izbjegavati. Abnormalnosti maternice koje dovode do lošeg ishoda trudnoće često je potrebno kirurški ispraviti, što se ne radi tijekom trudnoće.

Životna dob majke: Tinejdžerke, koje čine 13% svih trudnica, često zanemaruju prenatalnu skrb. To dovodi do povećanja incidencije preeklampsije, prijevremenog poroda i anemije a što često vodi do fetalnog zastoja u rastu.

Incidencija preeklampsije, kao i incidencija gestacijskog dijabetesa, disfunkcionalnih trudova, abrupcije posteljice, mrtvorođenosti i placente previje je povećana u žena starijih od 35 godina. Kod ovih žena je također veća vjerojatnost postojanja drugih poremećaja (npr. KH, dijabetes). Budući da se opasnost od kromosomskih abnormalnosti fetusa povećava sa starošću majke, treba razmotriti genetičko savjetovanje (vidi str. 2144).

Tjelesna težina majke: Trudnice čiji je BMI bio <19,8 kg/m2 prije trudnoće smatraju se pothranjenima, a što stvara sklonost niskoj porodnoj težini (<2,5 kg) novorođenčadi. Takvim ženama se savjetuje da tijekom trudnoće dobiju na težini oko 12,5 do 18 kg.

Trudnice čiji je BMI prije trudnoće bio >29,0 kg/m2 smatraju se pretjerano uhranjenima, što povećava vjerojatnost hipertenzije i dijabetesa u majke, prenošenja trudnoće, makrosomije i potrebe za carskim rezom. Takvim se ženama savjetuje da ograniče dobivanje na težini tijekom trudnoće na <7 kg.

Izlaganje teratogenima: Česti teratogeni (uzročnici fetalnih malformacija) uključuju infekcije, lijekove i fizikalne čimbenike. Vjerojatnost nastajanja malformacija je najveća kod izlaganja između 2. i 8. tj. nakon začeća (4. do 10. tj. nakon zadnje menstruacije), kad se oblikuju organi. Također je veća vjerojatnost drugih nepovoljnih ishoda trudnoće. Trudnice izložene teratogenima se upozorava na povećane opasnosti i upućuje na podrobnu ultrazvučnu pretragu za otkrivanje malformacija.

Česte infekcije koje mogu biti teratogene obuhvaćaju herpes simpleks, virusni hepatitis, rubeolu, sifilis, toksoplazmozu te infekcije citomegalovirusima i coxackie virusima.

Uobičajene tvari koje mogu biti teratogene su alkohol, duhan i neki antikonvulzivi, antibiotici i antihipertenzivi (vidi TBL. 260–2 na str. 2160).

Pušenje cigareta je najčešća loša navika među trudnicama. Također se čini kako se postotak žena koje puše i koje puše puno, povećava. Samo 20% pušačica u trudnoći prestaje pušiti. Ugljikov monoksid i nikotin u cigaretama uzrokuju hipoksiju i vazokonstrikciju, povećavajući opasnost od spontanog pobačaja (pobačaj ili porod s <20 tj.), zastoja rasta fetusa (porodna težina prosječno za 170 g manja od novorođenčadi čije majke ne puše), abrupcije posteljice, placente previje, prijevremenog puknuća plodovih ovoja, prijevremenog poroda, korioamnionitisa i mrtvorođenosti. U novorođenčadi čije majke puše također je povećana vjerojatnost anencefalije, prirođenih srčanih grešaka, rascjepa lica i usne šupljine, manjkavosti u tjelesnom razvoju i inteligenciji te poteškoća u ponašanju. Prestanak ili smanjenje pušenja umanjuje opasnosti.

Alkohol je teratogen koji se najčešće uživa. Uživanje alkohola tijekom trudnoće povećava opasnost od spontanog pobačaja. Opasnost je vjerojatno povezana s količinom uzetog alkohola, ali nije poznato da postoji bezopasna količina. Redovito uživanje alkohola smanjuje porodnu težinu za oko 1 do 1,3 kg. Pijančevanje, osobito čak i samo 45 ml čistog alkohola (što odgovara količini od oko 3 pića) dnevno, može uzrokovati fetalni alkoholni sindrom. Ovaj sindrom se pojavljuje u 2,2/100 živorođene djece; on uključuje zastoj rasta fetusa, razvojne greške lica i kardiovaskularnog sustava te neurološke poremećaje. To je vodeći uzrok umne zaostalosti i može dovesti do novorođenačke smrti uslijed poremećaja u napredovanju.

Uživanje kokaina nosi posredne opasnosti (npr. moždani udar u majke ili njezinu smrt tijekom trudnoće). Ono također neposredno uzrokuje vazokonstrikciju i hipoksiju u fetusa. Ponavljano uživanje povećava opasnost od spontanog pobačaja, fetalnog zastoja u rastu, abrupcije posteljice, prijevremenog poroda, mrtvorođenosti i prirođenih malformacija (npr. CNS–a, mokraćno–spolnog sustava i koštanih malformacija; izdvojenih atrezija).

Premda glavni metabolit marihuane može proći kroz posteljicu, čini se kako uživanje marihuane ne povećava opasnost od prirođenih malformacija, fetalnog zastoja u rastu ili postnatalnih abnormalnosti u neurološkom razvoju i ponašanju.

Prethodno mrtvorođenče: Uzroci mrtvorođenosti (smrt fetusa s >20 tj.) mogu biti oni od strane majke, posteljice ili fetusa (vidi str. 2201). Rađanje mrtvorođenčeta povećava opasnost od smrti fetusa u slijedećim trudnoćama. Preporučuje se nadziranje fetusa pomoću antepartalnog testiranja (npr. nonstres testiranje, biofizički profil). Liječenje bolesti majke (npr. KH, dijabetesa, infekcija) može umanjiti opasnost mrtvorođenosti u sadašnjoj trudnoći.

Prethodni prijevremeni porod: Prethodni prijevremeni porod uslijed prijevremenog nastupa trudova povećava opasnost od kasnijih prijevremenih poroda; ako je prijevremeno rođeno novorođenče težilo <1,5 kg, opasnost od prijevremenog poroda u slijedećoj trudnoći iznosi 50%. Uzroci prijevremenog poroda uključuju višeplodnu trudnoću, preeklampsiju ili eklampsiju, abnormalnosti posteljice, prijevremeno puknuće plodovih ovoja (izazivajući ascendentnu infekciju), pijelonefritis, neke SPB i spontani prijevremeni porod. Kod žena s prethodnim prijevremenim porodom potrebna je ultrazvučna procjena, uključujući i mjerenje duljine cerviksa (vidi Cervikalna insuficijencija na str. 2192) sa 16 do 18 tj. te bi ih se trebalo pažljivo nadzirati na trudnoćom izazvanu hipertenziju. Ako se razviju simptomi prijevremenog poroda, nadzorom nad trudovima, pretragama na bakterijsku vaginozu i mjerenjem fetalnog fibronektina može se otkriti žene koje je potrebno pažljivije pratiti.

Prethodno novorođenče s genskim ili prirođenim poremećajem: Opasnost dobivanja fetusa s kromosomskim poremećajem je povećana u većine parova koji su imali fetus ili novorođenče s kromosomskim poremećajem (prepoznatim ili neprepoznatim—vidi str 2143). Opasnost od ponavljanja je za većinu genskih poremećaja nepoznata. Većina prirođenih malformacija su multifaktorske; opasnost dobivanja slijedećeg fetusa s malformacijom je 1%. Ako je par imao novorođenče s genskim ili kromosomskim poremećajem, indicirano je genetičko savjetovalište. Ako je par imao novorođenče s prirođenom malformacijom, indicirana je pretraga ultrazvukom visokog razlučivanja i obrada subspecijalista fetalne medicine.

Hidramnij (polihidramnij) i oligohidramnij: Hidramnij (prevelika količina plodove vode) može dovesti do izrazite kratkoće daha majke i prijevremenog poroda. Čimbenici rizika su nenadzirani dijabetes majke, višeplodna trudnoća, izoimunizacija i fetalne malformacije (npr. ezofagealna atrezija, anencefalija, spina bifida).

Oligohidramnij (nedostatak plodove vode) često prati prirođene malformacije mokraćnog sustava fetusa i jaki zastoj rasta fetusa (<3. percentile). Također može nastati zbog Potterova sindroma i uzrokovati kompresiju površine fetusa, obično u 2. tromjesečju, te smrt fetusa.

Na hidramnij i oligohidramnij se posumnja ako veličina maternice ne odgovara gestacijskoj dobi ili se mogu otkriti slučajno pomoću ultrazvuka, koji je dijagnostički.

Višeplodna (višestruka) trudnoća: Višeplodna trudnoća povećava opasnost od zastoja u rastu fetusa, prijevremenog poroda, abrupcije posteljice, prirođenih malformacija, perinatalnog pobola i smrtnosti te, nakon poroda, atonije maternice i krvarenja (vidi str. 2208). Višeplodna trudnoća se otkriva prilikom rutinske ultrazvučne pretrage s 18 do 20 tj.

Prethodna porodnička ozljeda: Porod djeteta s porodničkom ozljedom (npr. cerebralnom paralizom, zaostajanjem u rastu ili ozljedom zbog poroda pomoću forcepsa ili vakuuma, distocijom ramena uz Erb–Duchenneovu paralizu) ne povećava opasnost u budućim trudnoćama. Međutim, podatke o prethodnom porodu treba proučiti zbog čimbenika rizika koji su možda stvorili sklonost ozljedi, a mogu se promijeniti.

U ovom poglavlju: