Upalna bolest zdjelice

Upalna bolest zdjelice je infekcija gornjeg dijela ženskog spolnog sustava: vrata maternice, tijela maternice, jajovoda i jajnika; mogu se stvoriti apscesi. Česti simptomi i znakovi obuhvaćaju bol u donjem dijelu trbušne šupljine, iscjedak iz cerviksa i neredovita krvarenja na rodnicu. Komplikacije obuhvaćaju neplodnost, kroničnu bol u zdjelici i ektopičnu trudnoću. Dijagnoza se postavlja klinički i na osnovi nalaza PCR–a uzoraka iz cerviksa na i klamidije; vlažnog razmaza iscjetka s fiziološkom otopinom te ultrazvuka ili laparoskopije. Liječi se antibioticima.

Upalna bolest zdjelice (UBZ) nastaje zbog ascenzije mikroorganizama iz rodnice i cerviksa u endometrij, jajovode i peritoneum. Infekcija cerviksa (cervicitis) uzrokuje mukopurulentni iscjedak. Infekcija jajovoda (salpingitis), maternice (endometritis) i jajnika (oophoritis) se obično pojavljuje zajedno.

Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis su česti uzročnici UBZ–a; prenose se spolnim odnosom. UBZ obično obuhvaća druge aerobne i anaerobne bakterije uključujući patogene koji izazivaju bakterijsku vaginozu (vidi str. 2085).

UBZ se obično javlja u žena <35 god. Rijetka je prije menarhe, nakon menopauze i u trudnoći. U čimbenike rizika spadaju prethodna UBZ te bakterijska vaginoza ili bilo koja spolno prenosiva bolest. Ostali čimbenici rizika, osobito za UBZ izazvanu gonorejom ili klamidijom su mlađa životna dob, rasa koja nije bijela, loše socijalno–ekonomsko stanje te brojni ili novi spolni partneri.

Simptomi i znakovi

Bol u donjem dijelu trbuha, vrućica, iscjedak iz cerviksa i i abnormalno krvarenje iz maternice su česti, osobito tijekom ili nakon menzesa.

Cervicitis: Vrat maternice izgleda zacrvenjeno i lako krvari. Čest je mukopurulentni iscjedak; obično je žuto–zelen a može se opaziti kako izlazi iz endocervikalnog kanala.

Akutni salpingitis: Obično postoji obostrana bol u donjem dijelu trbušne šupljine ali može biti jednostrana, čak i ako su zahvaćena oba jajovoda. Bol se može pojaviti također u gornjem dijelu trbušne šupljine. Kada je bol jaka, česti su mučnina i povraćanje. Neredovito krvarenje i vrućica se pojavljuju u do 1/ 3bolesnica. U ranim stadijima, znakovi mogu biti blagi ili ih ne mora biti. Kasnije su česti bol pri pomicanju vrata maternice, trbušni defans i reflektirana bol. Ponekad se pojavljuje dispareunija ili disurija. Mnoge žene nemaju simptoma ili su oni minimalni.

UBZ koju uzrokuje N. gonorrhoeae obično je akutnija i izaziva teže simptome nego ona prouzročena s C. trachomatis, koji može biti indolentan.

Komplikacije: Akutni gonokokni ili klamidijski salpingitis može dovesti do Fitz–Hugh– Curtisova sindroma (perihepatitis koji uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu). Infekcija može postati kronična, obilježena izmjenjujućim egzacerbacijama i remisijama.

Tuboovarijski apsces (nakupina gnoja u adneksima) se razvija u oko 15% žena sa salpingitisom. Može pratiti akutnu ili kroničnu infekciju a razvoj mu je vjerojatniji ako je liječenje započeto kasno ili je nepotpuno. Obično postoje bol, vrućica i peritonealni znakovi a mogu biti jako izraženi. Apsces može puknuti uzrokujući sve teže simptome te moguće i septički šok. Hidrosalpinks (zatvaranje fimbrijskog kraja i proširenje jajovoda nepurulentnom tekućinom) je obično asimptomatski ali može uzrokovati kroničnu bol u zdjelici ili dispareuniju. Tubo–ovarijski apsces, piosalpinks (gnoj unutar jednog ili oba jajovoda) i hidrosalpinks mogu stvoriti opipljivu adneksalnu masu i izazvati neplodnost.

Salpingitis može uzrokovati ožiljkavanje i priraslice jajovoda. Česte komplikacije uključuju kroničnu bol u zdjelici, nepravilnosti menstruacije, neplodnost i povećanu opasnost od ektopične trudnoće.

Dijagnoza

Na UBZ se sumnja kada žene reproduktivne dobi, osobito one s čimbenicima rizika, imaju bol u donjem dijelu trbuha ili neobjašnjivi iscjedak iz cerviksa ili rodnice.

TABLICA 246–3

NAČINI LIJEČENJA UPALNE BOLESTI ZDJELICE*

LIJEČENJE

NAČIN A

NAČIN B

DRUGI NAČINI

Bolničko

Cefotetan 2 g IV svakih 12 h

ili

Cefoksitin 2 g IV svakih 6 h

plus

Doksiciklin 100 mg PO ili IV svakih 12 h†

Klindamicin 900 mg IV svakih 8 h

plus

Gentamicin 2 mg/kg (početna doza) IV ili IM, nakon toga 1,5 mg/kg svakih 8 h‡ ,

Ofloksacin 400 mg IV svakih 12 h

ili

Levofloksacin 500 mg IV jednom/dan

sa ili bez

Metronidazola 500 mg IV svakih 8 h

ili

Ampicilin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 h

plus

Doksiciklin 100 mg PO ili IV svakih 12 h

Ambulantno

Ofloksacin 400 mg PO svakih 12 h tijekom 14 dana

ili

Levofloksacin 500 mg PO jednom/dan tijekom 14 dana

sa ili bez

Metronidazola 500 mg PO svakih 12 h tijekom 14 dana

Ceftriakson 250 mg IM odjednom

ili

Cefoksitin 2 g IM i probenecid 1 g PO, svaki odjednom

ili

Drugi cefalosporin 3. generacije za parenteralnu primjenu (npr. ceftizoksim, cefotaksim)

uz

Doksiciklin 100 mg PO svakih 12 h tijekom 14 dana

sa ili bez

Metronidazola u dozi od 500 mg PO dvaput dnevno tijekom 14 dana

Druge mogućnosti se istražuju

*Preporuke od Centers for Disease Control and Prevention: “Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.” www.cdc.gov/std/treatment

†Ovaj se režim primjenjuje tijekom barem 24 h nakon što bolesnica pokaže značajan klinički oporavak; zatim slijedi doksiciklin 100 mg PO svakih 12 h tijekom sveukupno 14 dana liječenja. Kod tuboovarijskog apscesa doksiciklinu se, nakon prekida parenteralnog liječenja, mogu dodati klindamicin ili metronidazol.

‡Može se primijeniti i doziranje gentamicina jednom/dan. Ovaj režim se daje tijekom barem 24 h nakon što bolesnica pokaže značajno kliničko poboljšanje; nakon toga slijedi doksiciklin 100 mg PO svakih 12 h ili klindamicin 450 mg PO četiri puta dnevno tijekom sveukupno 14 dana liječenja. Kod tuboovarijskog apscesa, prednost se daje klindamicinu.

O UBZ–u se razmišlja kada se ne može objasniti neredovito krvarenje na rodnicu, dispareunija ili disurija. Vjerojatnost da se radi o UBZ–u je veća ako postoji bolnost u donjem dijelu trbuha, osjetljivost adneksa na jednoj ili obje strane i bol prilikom pomicanja vrata maternice. Opipljiva masa u području adneksa ukazuje na tuboovarijski apsces. Budući da čak i infekcija s vrlo malo simptoma može imati teške posljedice, podozrivost treba biti na visokoj razini.

Ako se sumnja na UBZ, poduzima se PCR uzorka iz cerviksa na N. gonorrhoeae i C. trachomatis (što je gotovo 100% osjetljivo i specifično) i test na trudnoću. Ako PCR nije dostupan, naprave se kulture uzročnika. Iscjedak iz cerviksa može se pregledati bojenjem po Gramu ili pomoću vlažnog razmaza s fiziološkom otopinom, no ove pretrage nisu ni osjetljive niti specifične. Ako se bolesnicu ne može pregledati na odgovarajući način zbog bolova, treba čim prije izvršiti ultrazvučni pregled. Broj leukocita može biti povišen ali to nema dijagnostičku vrijednost.

Ako je pretraga na trudnoću pozitivna, u obzir treba uzeti ektopičnu trudnoću, koja može izazvati slične nalaze. Drugi česti uzroci boli u zdjelici obuhvaćaju endometriozu, torziju adneksa, puknuće ciste jajnika i apendicitis (za razlikovanje njihovih osobina vidi str. 2066). Sindrom Fitz–Hugh–Curtis može oponašati akutni kolecistitis, ali se općenito može razlikovati od njega nalazom salpingitisa tijekom pregleda zdjelice te, ako je potrebno, ultrazvukom.

Ako se klinički sumnja na adneksalnu masu ili masu u zdjelici ili ako bolesnice ne odgovore na antibiotike za 48 do 72 h, treba čim prije uraditi ultrazvučni pregled da bi se isključilo tuboovarijski apsces, piosalpinks i poremećaje nevezane za UBZ (npr. ektopična trudnoća, torzija adneksa). Ako je nakon ultrazvuka dijagnoza nejasna, trebalo bi učiniti laparoskopiju; gnojni materijal dobiven laparoskopijom je dijagnostički zlatni standard.

Liječenje

Antibiotici se primjenjuju empirijski za pokrivanje N. gonorrhoeae i C. trachomatis i podešavaju se ovisno o nalazima laboratorijskih pretraga. Bolesnice s cervicitisom ili klinički blagom do umjerenom UBZ nije potrebno hospitalizirati. Režimi liječenja ambulantnih bolesnica također su usmjereni na iskorjenjivanje često istodobno postojeće bakterijske vaginoze (vidi TBL. 246–3). Partnere bolesnica inficiranih s N. gonorrhoeae ili C. trachomatis također treba liječiti.

Opće indikacije za bolničko liječenje uključuju tešku bolest (npr. peritonitis, dehidraciju), umjereno ili teško povraćanje, trudnoću, sumnju na masu u zdjelici i nemogućnost isključivanja hitnog kirurškog stanja (npr. apendicitisa). U tim slučajevima se započinje s IV primjenom antibiotika (vidi TBL. 246–3) čim se dobiju nalazi kultura, te se nastavlja sve dok bolesnica nije afebrilna tijekom 24 h. Kod tuboovarijskog apscesa može biti potrebna dulja IV primjena antibiotika i hospitalizacija. Liječenje perkutanom ili transvaginalnom drenažom pod kontrolom ultrazvuka ili CT–a se ispituje. Za drenažu je ponekad potrebna laparoskopija ili laparotomija. Kod sumnje na puknuće tuboovarijskog apscesa potrebna je hitna laparotomija. U žena reproduktivne dobi kirurško je liječenje usmjereno na očuvanje zdjeličnih organa (s nadom u očuvanje plodnosti).