Vaginalno krvarenje u kasnoj trudnoći

Uzroci krvarenja u kasnoj trudnoći koji izazivaju najveću zabrinutost su placenta previja (vidi str. 2196) i abrupcija posteljice (vidi str. 2191); i jedno i drugo stanje mogu dovesti do hemoragičnog šoka, koji bi trebalo liječiti IV nadomještanjem tekućine i drugim postupcima prije ili tijekom obrade. Ostali porodnički razlozi uključuju porod (s izbacivanjem krvavog čepa sluzi) i okultno rubno odvajanje posteljice. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je rijetka, ali važna komplikacija abrupcije posteljice. Budući da se tijekom kasne trudnoće protok krvi kroz zdjelicu povećava, prethodno asimptomatske promjene vrata maternice i rodnice (npr. polipi, vrijedovi) koje nisu povezane s trudnoćom često u to vrijeme po prvi puta krvare.

Obrada

Anamneza: Čimbenici rizika za abrupciju posteljice uključuju prethodnu abrupciju posteljice, dob majke >35 god., multiparitet, hipertenziju, uživanje duhana, uživanje droga (osobito kokaina), traumu abdomena, bolest srpastih stanica u majke, trombotične poremećaje, vaskulitis i druge krvožilne poremećaje. Čimbenici rizika za placentu previju uključuju multiparitet, višeplodnu trudnoću, prethodnu operaciju na maternici (osobito carski rez) i druge abnormalnosti maternice koje mogu ometati implantaciju (npr. miome). Placenta previja se obično prepoznaje prenatalno tijekom rutinske ultrazvučne pretrage (vidi str 2196).

Mala količina tamne krvi praćena umjerenom do jakom materničnom boli ukazuje na prijevremeno ljuštenje posteljice. Velika količina svijetle krvi praćena umjerenom ili slabom materničnom boli ukazuje na placentu previju.

Fizikalni pregled: Digitalni pregled vrata maternice se ne bi smio učiniti dok se ne isključi placenta previja. Takav pregled može ubrzati obilno krvarenje u žene s placentom previjom. Pregled u spekulima se može učiniti ali vrlo pažljivo. Međutim, ako postoji placenta previja, pregled u spekulima rijetko pruža bilo kakav podatak zbog kojeg bi se promijenio klinički postupak.

Znakovi hemoragičnog šoka ili hipovolemije koji nisu u skladu sa stupnjem krvarenja na rodnicu, DIK te podražljivost i bolnost maternice ukazuju na abrupciju posteljice.

Pretrage: Ako je krvarenje oskudno, određuje se krvna grupa i Rh faktor kako bi se utvrdilo je li potrebna primjena Rh0(D) imunog globulina (vidi Fetalna eritroblastoza na str. 2194). Ako je krvarenje jače, indicirano je određivanje KKS, PT, PTT i krvne grupe. Ako se sumnja na odljuštenje (abrupciju) posteljice, određuje se razina fibrinogena i krajnjih produkata razgradnje fibrina zbog isključivanja DIK–a.

Može biti potrebna ultrazvučna pretraga zdjelice ili nadzor fetusa, no pretrage ne odgađaju savjetovanje s porodničarom, jer može postojati potreba za hitnim dovršenjem trudnoće. Fetalni distres koji nije u skladu s krvarenjem na rodnicu ukazuje na abrupciju posteljice.

Liječenje

Hemoragični šok (vidi str. 562) i DIK (vidi str. 1084) se hitno liječe. Ako postoje hemoragični šok, DIK, abrupcija posteljice ili placenta previja, porodničar odlučuje u načinu i vremenu dovršenja trudnoće.