Opći ginekološki pregled

U većine žena, osobito onih koje traže opću preventivnu zaštitu, potrebno je uzeti potpunu anamnezu i učiniti opći tjelesni, kao i ginekološki pregled.

Anamneza

Ginekološka anamneza se sastoji od podataka o poteškoći zbog koje je bolesnica došla: menstrualne, porodničke i spolne anamneze i anamneze u vezi s ginekološkim simptomima, poremećajima i liječenjima.

Anamnestički podaci o menstruaciji uključuju podatke o pojavi prve mjesečnice (menarhe), trajanju menzesa (u danima), duljini i pravilnosti razmaka između ciklusa, datumu prvog dana zadnje menstruacije (ZM), datumu nastupa prethodne menstruacije, boji i količini krvarenja te o svim simptomima koji se pojavljuju s menzesom (npr. grčevi, proljevasta stolica). Obično je menstrualna krv srednje ili tamno crvena a krvarenje traje 5 (± 2) dana, uz 21 do 35 dana između menzesa; prosječni gubitak krvi iznosi 30 ml (raspon, 13 do 80 ml), uz najobilnije krvarenje 2. dana. Natopljeni higijenski uložak ili tampon upija 5 do 15 ml. Grčevi su česti dan prije pojave i 1. dana menzesa. Krvarenje na rodnicu koje je abnormalno kratko ili produljeno ili se pojavljuje u nepravilnim razmacima, ukazuje na odsutnost ovulacije (anovulaciju).

Potpuna porodnička anamneza uključuje podatke o vremenima i ishodu svih trudnoća te prethodnim ektopičnim ili molarnim trudnoćama (vidi str. 2149).

Spolna anamneza uključuje podatke o učestalosti spolnih aktivnosti, broju i spolu partnera, primjeni kontracepcije, spolnim odnosima bez zaštite i učincima spolne aktivnosti (npr. zadovoljstvu, orgazmu, dispareuniji). Liječnik treba biti profesionalan i ne iznositi prosudbe.

Pacijenticu se pita o bilo kojim postojećim simptomima: kod zdjelične boli o njezinom smještaju, trajanju, vrsti, kvaliteti i nastupu te čimbenicima koji ju ublažavaju: kod abnormalnog krvarenja na rodnicu, o količini, trajanju i povezanosti s menstrualnim ciklusom. Pacijentice reproduktivne dobi pita se o simptomima trudnoće (npr. jutarnjoj mučnini, osjetljivosti dojki, kašnjenju menzesa).

Traganje za kućnim zlostavljanjem trebao bi biti rutinsko. Metode uključuju podjelu upitnika i neposredni razgovor s članom ustanove ili liječnikom. U bolesnica koje ne priznaju da su zlostavljane, nalazi koji ukazuju na zlostavljanje u prošlosti sastoje se od neodgovarajućih objašnjenja za nastanak ozljeda, odgađanja traženja liječničke pomoći zbog ozljeda, neuobičajenih somatskih tegoba, psihijatrijskih simptoma, čestih dolazaka u hitnu ambulantu, ozljeda glave i vrata i rađanja djeteta niske porođajne težine.

Tjelesni pregled

Liječnik bi trebao ženi objasniti tijek pregleda, koji obuhvaća pregled dojki (vidi str. 2108) i ginekološki pregled.

Kod ginekološkog pregleda, žena leži na leđima na ginekološkom stolu, s nogama u držačima, i obično, zaklonjena komadom tkanine. Prilikom pregleda može biti potrebna prisutnost još jedne osobe. Pubično područje i dlake se pregledavaju na postojanje crvenila, edema, folikulitisa i stidnih ušiju. Međica se pregledava na crvenilo, edem, ogrebotine, abnormalnu pigmentaciju i druge promjene (npr. vrijedove, pustule, nodule, bradavice, tumore). Bilježe se građevne abnormalnosti uslijed prirođenih malformacija ili mutilacije ženskih spolnih organa. Otvor rodnice <3 cm može ukazivati na infibulaciju, teški oblik mutilacije spolovila (vidi str. 2512).

Zatim se, hvatom između palca i kažiprsta, palpira introitus na postojanje cista ili apscesa Bartolinijevih žlijezda. Razmicanjem labija i traženjem žene da se napne, liječnik pregledava otvor rodnice na znakove opuštanja zdjelice: prednje ispupčenje (koje ukazuje na cistokelu), stražnje ispupčenje (koje ukazuje na rektokelu) i pomak vrata maternice prema introitusu (što ukazuje na prolaps maternice—vidi str. 2098).

Prije uvođenja spekula i bimanualnog pregleda, ženu se zatraži da opusti noge i kukove te da duboko diše. Ako se planira Papanicolaou (Papa) test ili kultura uzorka iz endocerviksa, spekulum se ispere toplom vodom; ako ne, namaže se. Zatim se uvodi s ručicom u vodoravnom položaju (nastavci okomito) uz širenje rodnice pritiskom 2 prsta na stražnji zid rodnice. Spekulum se uvodi cijeli a zatim zakreće tako da je ručica okrenuta prema dolje, te otvara povlačeći prema natrag koliko je potrebno da se prikaže vrat maternice. Normalno je vrat maternice ružičast i sjajan, bez iscjetka. Uzorak za Papa razmaz se uzima iz endocerviksa i s vanjske površine vrata maternice pomoću četkice i plastične spatule; oboje se ispire u tekućini stvarajući suspenziju stanica koja će se analizirati na prisutnost zloćudnih stanica i humanog papiloma virusa (ova metoda pretpostavlja citopatološku analizu pomoću tzv. liquid based cytology–LBC, op. prev). Uzorci za otkrivanje spolno prenosivih bolesti (STD) se uzimaju iz endocerviksa. Spekulum se vadi, pazeći da se nastavcima ne zahvate labija.

Kod bimanualnog pregleda se kažiprst i srednji prst dominantne ruke uvode do ispod vrata maternice. Druga se ruka polaže neposredno iznad pubične simfize te nježno pritišće prema dolje kako bi se utvrdilo veličinu, smještaj i konzistenciju maternice te, ako je moguće, jajnika. Normalno je maternica veličine oko 6 cm puta 4 cm i u različitoj je mjeri nagnuta prema naprijed (anteverzija), ali može biti u različitoj mjeri nagnuta prema natrag (retroverzija). Maternica može također biti pod kutom savinuta prema naprijed ili natrag (antefleksija, odnosno retrofleksija). Maternica je pomična i glatka; nepravilnost ukazuje na miome maternice (lejomiome). Normalno su jajnici u mladih žena veličine oko 2 cm puta 3 cm, a u postmenopauzalnih žena se ne pipaju. Prilikom palpacije jajnika normalna je pojava blage mučnine i boli. Jača bol prilikom nježnog pomicanja vrata maternice sa strane na stranu ukazuje na upalu u zdjelici.

Nakon bimanualne palpacije, liječnik opipava rektovaginalni septum uvođenjem kažiprsta u rodnicu a srednjeg prsta u rektum.

Kod djece, pregled bi trebalo prilagoditi psihoseksualnoj razvijenosti i obično je ograničen na pretragu vanjskih spolnih organa. Mala se djeca mogu pregledavati dok sjede u krilu majke. Starija se djeca mogu pregledavati s koljenima na prsima ili na boku uz jedno koljeno privučeno na prsa. Iscjedak se može sakupiti, pregledati i učiniti kultura uzročnika. Ponekad se, za uzimanje ispirka rodnice rabi mali kateter povezan sa špricom punom fiziološke otopine. Ako je potrebna pretraga vrata maternice, trebalo bi se poslužiti fiberoptičkim kolposkopom, pedijatrijskim cistoskopom ili savitljivim histeroskopom uz ispiranje fiziološkom otopinom. U djece se, tijekom palpacije trbuha, mogu otkriti mase u zdjelici.

Pretrage

Većina žena reproduktivne dobi s ginekološkim simptomima se testira na trudnoću (vidi str. 2156). Pretrage mokraće na β podjedinicu humanog korijalnog gonadotropina (β–hCG) su specifične i visoko osjetljive; postaju pozitivne oko 1 tj. nakon začeća. Pretrage seruma su također specifične i još osjetljivije.

Uzorci stanica vrata maternice uzeti za Papa test se pregledavaju na znakove raka vrata maternice; pretraga može također otkriti rak trupa maternice i humani papiloma virus. Papa test se izvodi rutinski tijekom većeg dijela ženinog života (vidi str. 2129).

Mikroskopska pretraga sekreta rodnice pomaže prilikom otkrivanja infekcija rodnice (npr. trihomonijaze, bakterijske vaginoze, infekcije kvasnicama—vidi Pogl. 246 na str. 2083).

Ukoliko bolesnica ima simptome ili čimbenike rizika, za analizu uzoraka na specifične uzročnike STD (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) rabe se kultura uzročnika ili molekularne metode (npr. PCR); u nekim se ustanovama to radi uvijek.

Pretraga cervikalne sluzi iskusnom će promatraču pružiti podatke o menstrualnom ciklusu i hormonalnom statusu: ovi podaci mogu pomoći prilikom procjene menstrualne disfunkcije, neplodnosti, sumnje na endokrine poremećaje i određivanja vremena ovulacije. Uzorak se stavlja na stakalce, osuši i procjenjuje se stupanj mikroskopske kristalizacije (efekt paprati—vidi str. 2073) koji odražava razine cirkulirajućih estrogena. Neposredno prije ovulacije, cervikalna je sluz prozirna i obilna, uz jasan efekt paprati jer su razine estrogena visoke. Neposredno nakon ovulacije, cervikalna sluz je gusta i slabo stvara efekt paprati. Također se mogu izmjeriti hormoni hipofize (vidi str. 1174), hipotalamusa (vidi str. 2071) i jajnika.

Slikovni prikaz masa i drugih promjena na koje se sumnja obično uključuje ultrazvuk, koji se može učiniti u ambulanti; rabe se i transvaginalne i transabdominalne sonde. MR je visoko specifična ali skupa. CT je obično manje poželjna jer je nešto manje točna a uključuje značajnoozračivanje uz, često, kontrastno sredstvo.

Laparoskopija otkriva građevne abnormalnosti koje su premalene da bi se otkrile slikovnim metodama, kao i abnormalnosti na površini unutarnjih organa (npr. endometriozu, upalu, ožiljkavanje); također se rabi za uzimanje uzoraka tkiva.

Kuldocenteza, koja se danas rijetko radi, je punkcija stražnjeg forniksa rodnice iglom, kako bi se dobilo tekućinu iz Douglasova prostora (koji se nalazi iza maternice) za kulturu uzročnika i testiranje na sadržaj krvi iz rupturirane ektopične trudnoće ili ciste jajnika.

Aspiracija endometrija se radi ako žene >35 godina imaju neobjašnjeno krvarenje. Tanka, savitljiva plastična kanila se uvodi kroz vrat maternice (često dilatacija nije ni potrebna) do razine unutarnjeg cervikalnog ušća. Kanila se okreće i nekoliko puta povuče gore–dolje te se primijeni usisavanje negativnim tlakom kako bi se uzelo uzorke iz različitih dijelova šupljine maternice. Ponekad se maternica mora stabilizirati držanjem za cerviks.