Krvarenje

Abnormalno krvarenje uključuje menzese koji su produljeni (menoragija), preobilni (menoragija ili hipermenoreja) ili prečesti (polimenoreja) ili krvarenje koje nije povezano s menzesom a koje se zbiva često i nepravilno, između menzesa (metroragija) ili u postmenopauzi. U žena >50 godina bi postmenopauzalno krvarenje >6 mj. nakon posljednjeg normalnog menzesa trebalo razjasniti.

Ukupni menstrualni gubitak krvi obično iznosi <80 ml. Produljeno ili obilno krvarenje, bez obzira na uzrok, može dovesti do manjka željeza i anemije (vidi str. 1036). Za krvarenje tijekom trudnoće vidi str. 2153 i 2155.

TABLICA 242–1

SMJERNICE PRI DIJAGNOSTICI BOLOVA U ZDJELICI

NALAZ

MOGUĆA DIJAGNOZA

Sinkopa ili hemoragični šok

Rupturirana ektopična trudnoća,

možda i cista jajnika

Iscjedak na rodnicu, vrućica i obostrana bol i osjetljivost

UBZ

Jaka, isprekidana bol poput kolika, ponekad s mučninom, koja se može razviti i doseći vrhunac unutar nekoliko sekundi ili minuta

Torzija adneksa

Mučnina praćena gubitkom apetita, vrućica i desnostrana bol

Apendicitis

Opstipacija, proljev te olakšanje ili pogoršanje boli pri defekaciji

Probavni poremećaj

Bol u lijevom donjem kvadrantu u žena >40 godina

Divertikulitis

Opća bolnost trbuha ili znakovi podražaja peritoneuma

Peritonitis (npr. zbog apendicitisa, divertikulitisa, drugog probavnog poremećaja, UBZ, torzije adneksa ili rupture ciste jajnika ili ektopične trudnoće)

Osjetljivost prednje stijenke rodnice

Bol mokraćnog mjehura ili uretre uslijed poremećaja donjeg dijela mokraćnog sustava

Fiksiranost maternice otkrivena bimanualnim pregledom

Priraslice, endometrioza ili rak u kasnom stadiju

Bolna adneksalna masa ili bol pri pomicanju cerviksa

Ektopična trudnoća, UBZ, cista ili

tumor jajnika ili torzija adneksa

Bol u pubičnoj kosti u žena koje su rodile, osobito ako se pojavljuje pri kretanju

Dijastaza pubične simfize

Bolna defekacija uz lokaliziranu bolnu masu pri unutarnjem ili vanjskom pregledu rektuma, s vrućicom ili bez nje

Perirektalni apsces

Makroskopsko ili mikroskopsko krvarenje iz rektuma

Probavni poremećaj

UBZ = upalna bolest zdjelice.

Etiologija

Većina abnormalnih krvarenja nastaje zbog hormonalnih abnormalnosti u osovini hipotalamus–hipofiza–jajnici, no krvarenje može također nastati zbog građevnih ginekoloških poremećaja. Rijetko je uzrok poremećaj zgrušavanja krvi. Kod hormonalnih uzroka, ovulacija se ne zbiva ili se zbiva rijetko; rezultat je da estrogen, kojem se ne suprotstavlja progesteron, potiče rast endometrija. Zbog toga se tijekom dugog vremenskog razdoblja endometrij ljušti i krvari nepravilno, nepotpuno te ponekad pretjerano.

Česti uzroci krvarenja se razlikuju ovisno o dobi i menstrualnom statusu (vidi TBL. 242–2). Kod djece je krvarenje jako rijetko.

U žena reproduktivne dobi, krvarenje može nastati zbog komplikacija trudnoće na koju se ne zna da postoji. Produkti začeća zadržani nakon spontanog ili terapijskog pobačaja mogu uzrokovati krvarenje za nekoliko sati ili, ponekad tjedana.

TABLICA 242–2

ČESTI UZROCI ABNORMALNOG KRVARENJA NA RODNICU

OBILJEŽJA BOLESNICE

ČESTI UZROK

Dojenčad

In utero stimulacija endometrija estrogenima posteljice (uzrokuje minimalno krvarenje)

Djeca

Trauma, strano tijelo rodnice s vaginitisom, prolaps meatusa uretre, prijevremeni pubertet s prijevremenim menzesom

Žene reproduktivne dobi sa sinkopom ili hemoragičnim šokom

Ruptura ektopične trudnoće

Žene reproduktivne dobi s pozitivnim testom na trudnoću

Spontani kompletni ili inkompletni pobačaj, ektopična trudnoća, gestacijska trofoblastična bolest, endometritis uslijed zadržanih produkata začeća

Žene reproduktivne dobi s negativnim testom na trudnoću

Hormonalni uzrok: Disfunkcijsko krvarenje iz maternice (najčešće), promjene u mozgu, lijekovi (npr. hormonski kontraceptivi), hipotireoza, tumori nadbubrežne žlijezde ili jajnika.

Anatomski: Bolesti rodnice (npr. rak, adenoza, trauma, granulomi zbog prethodne operacije). Cervikalne bolesti (npr. rak, polipi, miomi, šiljasti kondilomi). Bolesti maternice (npr. rak, adenomioza, endometralni polipi, submukozni miomi i miomi na peteljci; ponekad endometritis kasnijeg početka zbog zadržanih produkata začeća). Bolesti jajnika (npr. tumori)

Postmenopauzalne žene

Anatomski poremećaji rodnice (npr. rak; atrofični vaginitis), cerviksa (npr. rak, polipi), maternice (npr. rak endometrija, atrofija, hiperplazija [endometrij >5 mm], polipi), ili jajnika (npr. tumori)

Obrada

Anamneza: Uzima se potpuna ginekološka anamneza. Kod svih dobnih skupina, anamneza bi trebala uključivati podatke o količini i trajanju krvarenja, odnosu krvarenja prema menzesu i pitanja o traumi. Simptomi abnormalnog krvarenja (npr. lako nastajanje masnica, pretjerano krvarenje iz zubnog mesa, pretjerano krvarenje iz laceracija ili uboda u venu) ukazuju na primarni poremećaj krvarenja.

Krvarenje povezano s trudnoćom se uzima u razmatranje kod svih žena reproduktivne dobi, osobito u onih sa zdjeličnom boli, nepravilnim menzesima ili simptomima trudnoće. Omamljenost, sinkopa ili drugi simptomi hemoragičnog šoka bez obilnog krvarenja, mogu ukazivati na obilno unutarnje krvarenje zbog ektopične trudnoće ili puknuća ciste jajnika. Krvarenje praćeno zdjeličnom boli, vrućicom i vaginalnim iscjetkom, osobito u žena koje su nedavno imale spontani ili terapijski pobačaj, ukazuje na zadržane produkte začeća, endometritis ili i jedno i drugo. Hirzutizam, osobito uz gojaznost, ukazuje na sindrom policističnih jajnika (vidi str. 2078), česti uzrok disfunkcijskog krvarenja. Virilizacija, simptomi i znakovi hipotireoze ili galaktoreja, ukazuju na druge hormonske abnormalnosti. U postmenopauzalnih žena, krvarenje ukazuje na ginekološki rak.

Pregled: Učini se opći pregled, uključujući i procjenu znakova hemoragičnog šoka (npr. tahikardije, tahipneje, lošeg punjenja kapilara, konfuzije, hipotenzije). Koža se pretraži na znakove poremećaja krvarenja (npr. petehije, purpuru, ekhimoze). Također se izvodi ginekološki pregled.

Ako se krvarenje na rodnicu pojavi kasno u trudnoći (npr. tijekom 3. tromjeseèja) sve dok se ne utvrdi sijelo posteljice digitalni pregled zdjelice je kontraindiciran. Takvo krvarenje može ukazivati na placentu previju (vidi str. 2196); ako postoji placenta previja, pregled može dovesti do naglog, obilnog krvarenja. U drugim slučajevima, pregled u spekulima pomaže pri određivanju potječe li krvarenje iz rodnice, cerviksa ili maternice. Ako se ne vidi krvi, radi se rektalni pregled da se utvrdi je li krvarenje porijekla probavnog sustava.

U žena reproduktivne dobi, hemoragični šok ukazuje na obilno vanjsko krvarenje, koje je obično klinički očito, ili na neko skriveno krvarenje, često uslijed rupturirane ektopične trudnoće. Ginekološki pregled može otkriti mase, promjene i druge znakove karakteristične za građevne ginekološke poremećaje. Bolna masa u zdjelici bez krvarenja ukazuje na rupturu ektopične trudnoće ili ciste jajnika.

U djece, razvoj dojki te pubične i pazušne dlakavosti ukazuje na prijevremeni pubertet i prijevremenu pojavu menzesa.

Pretrage: Sve se žene reproduktivne dobi testiraju na trudnoću. Krvarenje na rodnicu tijekom trudnoće zahtijeva poseban pristup (vidi str. 2154 i 2155). Kod sumnje na ektopiènu trudnoću potreban je hitni ultrazvuk zdjelice i mjerenje Hb ili Hkt te serumske razine podjedinice humanog korijalnog gonadotropina te, ako se sumnja na hemoragièni šok, odreðivanje krvne grupe i križne povezanosti. U žena koje nisu trudne, Hb ili Hkt se mjere ako je krvarenje neuobičajeno obilno (npr. >1 uloška ili tampona/h) ili ako je trajalo barem nekoliko dana ili ako postoje simptomi anemije ili hipovolemije. Ako se utvrdi anemija, a očito nije uzrokovana manjkom željeza, rade se pretrage na željezo. Ultrazvuk zdjelice, osobito pomoću fiziološke otopine ubrizgane u maternicu, a koja stvara kontrast s tkivom maternice, može pomoći pri pronalaženju submukoznih mioma ili onih na peteljci, endometralnih polipa i hiperplazije endometrija.

Ako pregled i ultrazvuk ne otkriju nikakvih abnormalnosti, u žena >35 godina se uzima uzorak endometrija pomoću aspiracije ili, ukoliko je cervikalni kanal potrebno dilatirati, dilatacije i kiretaže. Ako se sumnja na rak, izvode se specifične pretrage. Ako se sumnja na poremećaj krvarenja, mjere se von Willebrandov faktor, broj trombocita, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme.

Liječenje

Hemoragični šok se liječi (vidi str. 562). Kod anemije zbog manjka željeza može biti potrebno nadomještanje željeza. Konačno liječenje krvarenja je usmjereno na uzrok. Za liječenje disfunkcijskog krvarenja iz maternice rabe se hormoni, obično oralni kontraceptivi (vidi str. 2077).