Genetička obrada

Probirna anamneza je dio uobičajene prenatalne skrbi. Anamneza se uobličava u rodovnik (vidi Sl. 327–1 na str. 2700). Podaci bi trebali uključivati zdravstveno stanje i postojanje genskog poremećaja obaju roditelja, rođaka u 1. koljenu (roditelja, braće ili sestara, djece) i rođaka u 2. koljenu (tetaka, stričeva, baka i djedova) kao i podatke o rasi i etničkom podrijetlu te krvnom srodstvu. Bilježe se ishodi prethodnih trudnoća. Ako se sumnja na genski poremećaj, mora se pregledati odgovarajuća medicinska dokumentacija.

Roditeljima, kod kojih postoji opasnost da su asimptomatski nosioci određenih čestih poremećaja koji se prenose po Mendelovim zakonitostima, se nude testovi genskog probira (vidi TBL. 257–1). Kad je to potrebno, roditeljima se nude dijagnostički testovi za specifične abnormalnosti (vidi TBL. 257–2).

Između 15 i 20 tj. gestacije, trudnici bi trebalo ponuditi probir pomoću višestrukih biljega iz majčinog seruma (α–fetoprotein, β–humani korijalni gonadotropin, estriol, inhibin A—vidi str. 2147) za otkrivanje defekata neuralne cijevi, Downova sindroma i nekih drugih prirođenih poremećaja.

Fetalni genski dijagnostički testovi su, za razliku od probirnih testova, obično invazivni i uključuju opasnost za fetus. Genski dijagnostički testovi se obično izvode biopsijom korijalnih resica, amniocentezom ili kordocentezom. Ovim se testovima može otkriti sve trisomije, mnoge druge kromosomske abnormalnosti i >100 abnormalnosti koje se nasljeđuju po Mendelovim zakonitostima. Preimplantacijska dijagnostika se još ne primjenjuje često.

Ultrazvučna pretraga

Neki stručnjaci preporučuju pretragu ultrazvukom u svih trudnica. Drugi rabe ultrazvuk samo kod specifičnih indikacija, kao što je potraga za sumnjivim genskim ili porodničkim abnormalnostima ili pomoć pri tumačenju abnormalnih razina biljega u majčinom serumu.

Ultrazvučna je pretraga neinvazivna i nema poznatih opasnosti za ženu ili fetus. Njome se može potvrditi gestacijska dob, odrediti je li fetus živ te otkriti višestruku trudnoću. Tijekom 2. i 3. tromjesečja ultrazvukom se mogu otkriti velike malformacije koštanih šavova glave fetusa, kralježnice, srca, mokraćnog mjehura, želuca, prsišta, trbušne stijenke, dugih kostiju i pupkovine. Premda ultrazvučna pretraga daje samo podatke o građi, neke građevne abnormalnosti jako ukazuju na gensku abnormalnost. Višestruke malformacije mogu ukazivati na kromosomski poremećaj.

Pretraga ultrazvukom visokog razlučivanja može biti indicirana u parova s obiteljskom anamnezom opterećenom prirođenom malformacijom (npr. prirođenim srčanim grješkama, rascjepom usnice i nepca, stenozom pilorusa), osobito onom koja se može učinkovito liječiti prije rođenja (npr. stražnji zalisci mokraćne cijevi s megacistom) ili nakon njega (npr. dijafragmalna hernija).

Ultrazvučna pretraga visokog razlučivanja se također može učiniti ako su razine biljega iz majčinog seruma abnormalne. Ultrazvučnom pretragom visokog razlučivanja također se mogu otkriti malformacije bubrega (npr. ageneza bubrega [Potteričin sindrom], policistična bolest bubrega), smrtonosni oblici koštanih displazija sa skraćenim udovima (npr. tanatoforična koštana displazija, ahondrogeneza), malformacije crijeva (npr. opstrukcija), dijafragmalna hernija, mikrocefalus i hidrocefalus. Ako ultrazvučni pregled obavlja vješt dijagnostičar, osjetljivost za otkrivanje major prirođenih malformacija je visoka. Međutim, neka stanja (npr. oligohidramnij, gojaznost majke, položaj fetusa) ometaju dobar ultrazvučni prikaz.

TABLICA 257–1

GENETIČKI PROBIR ZA NEKE ETNIČKE SKUPINE

ETNIČKA SKUPINA

POREMEĆAJ

TESTOVI PROBIRA

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

Svi

Cistična fibroza*

DNK analiza 25 mutacija CFTR–a, koje su prisutne kod 0,1% stanovništva SAD–a

BKR ili amniocenteza za utvrđivanje genotipa†

Aškenazi Židovi‡

Canavanova bolest

DNK analiza za otkrivanje najčešćih mutacija

BKR ili amniocenteza za analizu DNK

Obiteljska disautonomija

DNK analiza za otkrivanje najčešćih mutacija

BKR ili amniocenteza za analizu DNK

Tay–Sachsova bolest

Mjerenje heksozaminidaze A u serumu za provjeru nedostatka; po mogućnosti analiza DNK

BKR ili amniocenteza za enzimatske pretrage ili molekularnu analizu na heksozaminidazu A; analiza DNK

Crnci

Anemija srpastih stanica (drepanocitoza)

Testovi probira na srpasti hemoglobin, za potvrđivanje elektroforeza hemoglobina

BKR ili amniocenteza za utvrđivanje genotipa (neposredna analiza DNK)

Cajuni

Tay–Sachs

Mjerenje heksozaminidaze A u serumu za provjeru nedostatka; po mogućnosti analiza DNK

BKR ili amniocenteza za enzimatske pretrage ili molekularnu analizu na heksozaminidazu A; analiza DNK

Stanovništvo

Sredozemlja

β–talasemija

MCV <80%, nakon toga elektroforeza hemoglobina

BKR ili amniocenteza za utvrđivanje genotipa (neposredna analiza DNK ili linkage analiza)

Stanovnici jugoistočne Azije, Kambodže, Kine, Filipina, Laosa, Vijetnama

α–talasemija

MCV <80%, nakon toga elektroforeza hemoglobina

BKR ili amniocenteza za utvrđivanje genotipa (neposredna analiza DNK ili linkage analiza)

*Trebalo bi se ponuditi bijelcima i Aškenazi Židovima; drugim bi etničkim skupinama trebalo biti dostupno (npr. Azijcima, Latino–Amerikancima, crncima)

†Konačna dijagnoza nije uvijek moguća; osjetljivost se razlikuje po etničkim skupinama.

‡Za Aškenazi Židove, neki stručnjaci preporučuju također probir na Gaucherovu bolest, Niemann–Pickovu bolest tipa A, Fanconijevu anemiju (sindrom) skupine C, Bloomov sindrom i mukolipidozu IV. Većina (90%) Židova su Aškenazi; stoga probir treba provesti u Židova koji ne znaju jesu li Aškenazi.

BKR = biopsija korijalnih resica; MCV = srednji stanični volumen.

Amniocenteza

Prilikom amniocenteze, igla se kroz trbušnu stijenku i šupljinu uvodi u amnijsku šupljinu kako bi se izvukla plodova voda i stanice fetusa za pretrage, uključujući mjerenje kemijskih biljega (npr. α–fetoproteina, acetilkolinesteraze—vidi str. 2147). Najsigurnije vrijeme za izvođenje amniocenteze je nakon 14 tj. gestacije. Neposredno prije amniocenteze se izvodi ultrazvučna pretraga kako bi se utvrdila srčana akcija fetusa i gestacijska dob, položaj posteljice, količina amnijske tekućine i broj fetusa. Ako majka ima Rh negativnu krvnu grupu a nije senzibilizirana, nakon postupka se primjenjuje Rh0(D) imuni globulin u količini od 300 μg, kako bi se smanjila vjerojatnost senzibilizacije (vidi str. 2195). Uobičajeno je da se amniocenteza nudi trudnicama >35 god. zbog povećane opasnosti od rađanja fetusa s Downovim sindromom ili drugom kromosomskom abnormalnošću.

TABLICA 257–2

INDIKACIJE ZA GENETIČKE DIJAGNOSTIČKE PRETRAGE FETUSA

INDIKACIJA

PRIMJEDBA

Dob majke >35 u doba poroda

Opetovani prethodni spontani pobačaji

Može biti indicirana analiza kromosoma roditelja

Kromosomsa abnormalnost kod prethodnog djeteta

Može biti indicirana analiza kromosoma roditelja

Dob oca >50 god.

Potreba za pretragom je dvojbena

Kromosomski poremećaj u roditelja

Kod roditeljske balansirane kromosomske abnormalnostu pretraga ne mora biti potrebna

Roditeljski spolno vezani poremećaj koji se prenosi prema Mendelovim zakonitostima

Autosomno recesivni poremećaj koji se prenosi prema Mendelovim zakonitostima dijagnosticiran ili sumnjiv u oba roditelja

Razine biljega u majčinom serumu koje* ukazuju na trisomiju 21 ili 18

Radi se biopsija korijalnih resica, ponekad s ultrazvučnim mjerenjem nuhalnog nabora tijekom 1. tromjesečja ili amniocentezom tijekom 2. tromjesečja

Povišena razina α–fetoproteina u majke i neodređeni rezultati pretrage ultrazvukom

Radi se amniocenteza

*Mjereno tijekom 1. ili 2. tromjesečja.

Ponekad je dobivena amnijska tekućina obojena krvlju. Krv obično ne ometa rast amnijskih stanica i majčinog je porijekla; međutim, ako je krv fetalna, može doći do lažnog porasta razine α–fetoproteina u amnijskoj tekućini. Tamnocrvena ili smeđa tekućina ukazuje na prethodno intraamnijsko krvarenje i povećanu opasnost pobačaja. Čini se kako zelena tekućina, koja obično nastaje zbog obojenosti mekonijem ne ukazuje na povećanu opasnost od gubitka trudnoće.

Amniocenteza rijetko izaziva značajan pobol majki (npr. simptomatski korioamnionitis). Kad je osoba koja izvodi amniocentezu iskusna, opasnost od gubitka trudnoće iznosi oko 0,2 do 0,3%. Točkasto krvarenje na rodnicu ili istjecanje plodove vode, koje obično prestaje samo od sebe, se zbiva u oko 1 do 2% žena kod kojih je pretraga izvedena.

Biopsija korijalnih resica

Biopsija korijalnih resica (BKR) se sastoji od aspiracije resica u špricu te njihovog uzgoja u kulturi stanica. BKR pruža jednake podatke o genskom i kromosomskom stanju fetusa kao i amniocenteza i ima sličnu točnost. Međutim, BKR se izvodi između 10. tjedna gestacije i kraja prvog tromjesečja te stoga daje ranije rezultate. Zbog toga se, ako treba, trudnoća može prekinuti ranije (te sigurnije i jednostavnije) ili se, ako su rezultati normalni bojazan roditelja ranije olakšava. Za razliku od amniocenteze, u vrijeme BKR–a se ne uzima uzorak plodove vode pa se ne može izvesti mjerenje α–fetoproteina.

Ovisno o smještaju posteljice (koji se utvrđuje ultrazvukom), BKR se može izvoditi uvođenjem katetera kroz cerviks ili iglom kroz trbušnu stijenku žene. Nakon BKR–a se, u žena koje su Rh negativne i nesenzibilizirane primjenjuje 300 μg Rh0(D) imunog globulina.

Dijagnostičke pogreške uslijed zagađenja majčinim stanicama su rijetke. Otkrivanje određenih kromosomskih abnormalnosti (npr. tetraplodije) ne mora odražavati pravo stanje fetusa već prije mozaicizam ograničen na posteljicu. Po pitanju tih abnormalnosti potrebno je savjetovanje sa stručnjacima. Rijetko je, za dobivanje dodatnih podataka potrebna naknadna amniocenteza.

Stopa gubitka trudnoće uslijed BKR–a je slična onoj kod amniocenteze (odnosno 0,2 do 0,3%). Poprečni defekti udova i oromandibularna–ekstremitetna hipogeneza bili su pripisivani BKR–u, no iznimno su rijetki ako BKR nakon 10 tj. gestacije učini iskusni liječnik.

Kordocenteza

Uzorci fetalne krvi mogu se dobiti punkcijom pupčane vene (kordocentezom) pomoću navođenja ultrazvukom. Kromosomska analiza se može učiniti u roku od 48 do 72 h. Ova je pretraga osobito korisna kasno tijekom 3. tromjesečja, osobito ako se tada po prvi puta posumnja na fetalne abnormalnosti. Stopa gubitka trudnoće povezana s postupkom iznosi oko 1%.

Preimplantacijska dijagnostika

Genska je dijagnoza ponekad moguća prije implantacije; rabe se polarna tjelešca oocita, blastomere embrija od 6–8 stanica ili uzorak trofoektoderma blastociste. Ove su pretrage dostupne samo u specijaliziranim centrima i primjenjuju se ponajprije kod parova s visokom opasnošću od određenih poremećaja koji se prenose prema Mendelovim zakonitostima (npr. cistična fibroza). Novije metode bi mogle smanjiti cijenu te učiniti ove pretrage šire dostupnima.