Puerperalni endometritis

Puerperalni endometritis je infekcija maternice, tipično uzrokovana bakterijama koje ascendiraju iz donjeg dijela spolnog ili probavnog sustava. Simptomi su osjetljivost i bol u trbuhu, vrućica, malaksalost te, ponekad, iscjedak. Dijagnoza se postavlja klinički, rijetko pomoću uzgoja kulture. Liječi se antibioticima širokog spektra (npr. klindamicinom uz gentamicin).

Na učestalost poslijeporođajnog endometritisa utječe uglavnom način poroda no također i osobine bolesnice. Poslijeporođajni endometritis se pojavljuje u 1 do 3% normalnih vaginalnih poroda, u 5 do 15% dogovorenih poroda carskim rezom (učinjenih prije početka poroda) i u 15 do 20% nedogovorenih poroda carskim rezom (učinjenih nakon početka poroda).

Etiologija i patofiziologija

Endometritis se može razviti nakon korioamnionitisa tijekom poroda, ili nakon poroda. Stanja koja stvaraju sklonost uključuju produljeno puknuće plodovih ovoja, unutarnji nadzor fetusa, produljeni porod, operativni ili traumatski porod, ponavljane ginekološke preglede, nisku životnu dob majke, loše socijalno ekonomsko stanje, naseljavanje bakterijama donjeg dijela spolnog sustava, zaostajanje dijelova posteljice u maternici, poslijeporođajno krvarenje i anemiju.

Infekcija je obično polimikrobna; najčešći uzročnici obuhvaćaju gram–pozitivne koke (pretežito streptokoke grupe B, Staphylococcus epidermidis i Enterococcus sp), anaerobe (pretežito peptostreptokoke, Bacteroides sp. i Prevotella sp.), te gram–negativne organizme (pretežito Gardnerellu vaginalis, Escherichiju coli, Klebsiellu pneumoniae, i Proteus mirabilis).

Rijetko se razvijaju peritonitis, zdjelični apsces, zdjelični tromboflebitis (uz opasnost od plućne embolije) ili njihova kombinacija. Rijetko se zbiva i septički šok i njegove posljedice, uključujući i smrtni ishod.

Simptomi i znakovi

Tipično, prvi simptomi su bol u donjem dijelu trbuha i osjetljivost maternice, nakon čega slijedi vrućica—najčešće unutar prvih 24 do 72 sata nakon poroda. Tresavica, glavobolja, malaksalost i anoreksija su česti. Ponekad je jedini simptom blago povišena temperatura.

Obično se razvijaju bljedilo, tahikardija i leukocitoza, a maternica je mekana, povećana i bolna. Količina lohija se može smanjiti ili povećati uz neugodan miris. Kad su zahvaćena parametrija, bol i povišenje temperature su izraziti; povećana, bolna maternica je na bazi širokih ligamenata otvrdnuta i proširena do stijenki zdjelice ili Douglasova prostora. Zdjelični se apsces može očitovati u vidu opipljive mase odvojene od maternice ili blizu nje.

Dijagnoza

Dijagnoza može biti klinički očita, no u razmatranje treba uzeti i druge uzroke vrućice i simptoma sa strane donjeg dijela trbuha (npr. mokraćne infekcije, infekcije rane, zdjelični tromboflebitis). U žena koje su imale carski rez ili drugu operaciju bolnost maternice je obično teško razlučiti od bolnosti operativnog reza.

Obično je potrebna pretraga mokraće i urinokultura. Kulture iz endometrija su rijetko indicirane jer su uzorci dobiveni kroz cerviks gotovo uvijek zagađeni florom rodnice i cerviksa te zato što rezultati obično nisu poznati u trenutku kad se započne empirijsko liječenje. Kulture endometrija bi trebalo uzgojiti samo kad je endometritis otporan na uobičajeno liječenje antibioticima a nema drugog očitog uzroka infekcije; rabi se pretraga u sterilnim spekulima kako bi se izbjeglo zagađenje iz rodnice a uzorak se šalje na kulture na aerobe i anaerobe. Hemokulture su rijetko indicirane i trebalo bi ih učiniti samo kad je endometritis otporan na uobičajeno liječenje antibioticima ili klinički nalazi ukazuju na septikemiju. Ako nalazi ukazuju na apsces, rade se slikovne pretrage, obično CT. Undulirajuća vrućica usprkos antibiotskom liječenju ukazuje na zdjelični tromboflebitis, što je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem, ponekad pomoću CT–a ili MR–a.

Ako bolesnica ima samo malo povišenu temperaturu, potrebno je traganje za drugim, prikrivenim uzrocima (npr. atelektazom, zastojem mlijeka u dojkama, mokraćnom infekcijom). Ako nema drugog očitog uzroka a bolesničina je temperatura 38 °C dva dana zaredom nakon prvih 24 sata nakon poroda, pretpostavlja se da postoji infekcija endometrija. Vrućica uslijed zastoja mlijeka u dojkama ostaje 39 °C. Ako nakon 2 ili 3 dana blago povišene temperature dođe do naglog povišenja, uzrok je vjerojatno infekcija.

Prevencija i liječenje

Osnovno je sprječavanje ili umanjivanje predisponirajućih čimbenika. Treba naglasiti važnost pranja ruku na odgovarajući način. Vaginalni porod ne može biti sterilan ali se rabe postupci asepse. Profilaktična primjena antibiotika prilikom izvođenja carskog reza smanjuje opasnost od endometritisa za 2/3 do 3/4.

Liječenje se provodi parenteralno (IV) antibioticima širokog spektra, sve dok žena ne bude afebrilna 48 h. Lijekovi prvog izbora su klindamicin u dozi od 900 mg svakih 8 h uz gentamicin u dozi od 1,5 mg/kg svakih 8 h ili 5 mg/kg jednom/dan; ampicilin u dozi od 1 g svakih 6 h se dodaje ako se sumnja na infekciju enterokokima ili ako za 48 h ne dođe do nikakvog poboljšanja. Nastavak liječenja antibioticima nije nužan.