Fetalna eritroblastoza

Fetalna eritroblastoza je hemolitična anemija fetusa ili novorođenčeta uzrokovana transplacentarnim prijenosom majčinih protutijela na fetalne eritrocite. Bolest obično nastaje uslijed nepodudarnosti između majčine i fetalne krvne grupe, najčešće Rh0(D) antigena. Dijagnostika započinje prenatalnim probirom antigena i protutijela majke a može biti potreban i probir kod oca, serijsko mjerenje titra majčinih protutijela i pretraga fetusa. Liječenje može uključivati intrauterinu transfuziju krvi fetusu ili eksanguinotransfuziju krvi u novorođenčeta. Prevencija je primjena Rh0(D) imunog globulina u žena koje su u opasnosti.

Fetalna eritroblastoza klasično nastaje uslijed neslaganja Rh0(D), koja se može razviti kad ženu s Rh–negativnom krvlju oplodi muškarac s Rh–pozitivnom krvlju te začnu fetus sa Rh– pozitivnom krvlju (vidi i str. 2272). Ostale fetomaternalne nepodudarnosti koje mogu izazvati fetalnu eritroblastozu uključuju antigenske sustave Kell, Duffy, Kidd, MNS, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee i C, kao i druge antigene. Nepodudarnosti ABO sustava krvnih grupa ne uzrokuju fetalnu eritroblastozu.

Patofiziologija

Tijekom trudnoće fetalni eritrociti prolaze kroz posteljicu, u majčinu cirkulaciju. Prolaz je najobilniji u doba poroda ili prekida trudnoće; kod traume abdomena u majke fetomaternalno krvarenje može biti obilno. U žena koje imaju Rh negativnu krv a nose fetus s Rh pozitivnom krvlju, fetalni eritrociti potiču stvaranje protutijela majke protiv Rh antigena (izoimunizacija); mehanizam je isti kao kad se radi o drugim antigenskim sustavima.

U slijedećim trudnoćama, majčina protutijela prolaze kroz posteljicu i razgrađuju fetalne eritrocite, uzrokujući anemiju, hipoalbuminemiju i moguće, zatajenje srca i smrt fetusa. Anemija potiče koštanu srž fetusa na stvaranje i otpuštanje nezrelih eritrocita (eritroblasta) u fetalnu perifernu cirkulaciju (fetalna eritroblastoza). Hemoliza dovodi do povišenja razina nekonjugiranog bilirubina u novorođenčeta, a koji izaziva novorođenački kernikterus (vidi str. 2278). Izoimunizacija obično ne izaziva simptome u trudnica.

Dijagnoza i liječenje

Tijekom prvog prenatalnog pregleda, kod svih žena se radi probir na krvnu grupu i Rh faktor. Ako žena ima Rh negativnu krv, određuju se krvna grupa oca i zigositet (ako je očinstvo sigurno). Ako otac ima Rh pozitivnu krv, sa 26 i 28 tj. mjere se titrovi majčinih Rh protutijela. Ako su titrovi pozitivni ali <1:32 (ili ispod vrijednosti koju lokalni Zavod za transfuziju smatra kritičnom), u razmacima od 1 do 2 tjedna, ovisno o titrovima i anamnezi, se mjeri protok kroz srednju moždanu arteriju fetusa; svrha je otkrivanje zatajenja srca. Povećani protok krvi za gestacijsku dob bi trebao potaknuti izvođenje kordocenteze (ako se jako sumnja na anemiju) ili dvotjedno spektrofotometrijsko mjerenje razina bilirubina u plodovoj vodi (Δ ΟD450), koju se dobiva amniocentezom. Ako je očinstvo prilično sigurno a vjerojatno je kako je otac heterozigot za Rh0(D), Rh fetusa se određuje iz stanica plodove vode. Ako su fetalne stanice Rh negativne ili ako protok kroz srednju moždanu arteriju i razina bilirubina u plodovoj vodi ostaju normalni, trudnoća se bez liječenja može nastaviti do termina. Ako je krv fetusa Rh pozitivna ili podatak o tome nije poznat i ako je protok kroz srednju moždanu arteriju ili razina bilirubina u plodovoj vodi povišena, ukazujući na fetalnu anemiju, specijalist ustanove koja je opremljena za skrb o visokorizičnim trudnoćama može učiniti intrauterinu transfuziju krvi fetusu. Transfuzije se izvode svakih 1 do 2 tj. sve dok se ne potvrdi zrelost fetalnih pluća (obično s 32 do 34 tj.), kad treba dovršiti trudnoću. Ako je trudnoća 24 tj., prije 1. transfuzije je potrebno primijeniti kortikosteroide.

Porod bi trebao biti što je moguće manje traumatičan. Ručno odstranjivanje posteljice bi trebalo izbjegavati jer se njime može potisnuti fetalne stanice u cirkulaciju majke. Novorođenčad s fetalnom eritroblastozom odmah obrađuje pedijatar kako bi utvrdio potrebu za eksanguinotransfuzijom (vidi str. 2270).

Prevencija

Senzibilizacija majke i njezino stvaranje protutijela uslijed Rh nepodudarnosti se može spriječiti primjenom Rh0(D) imunog globulina. Ovaj pripravak sadrži visoke titrove anti Rh protutijela koja neutraliziraju moguće Rh pozitivne eritrocite fetusa. Budući da je vjerojatnost fetomaternalnog prijenosa i senzibilizacije najveća pri dovršenju trudnoće, pripravak se primjenjuje unutar 72 h nakon dovršenja svake trudnoće, bilo to porodom, pobačajem ili liječenjem ektopične trudnoće. Standardna doza iznosi 300 μg. Za isključivanje znakovitog fetomaternalnog krvarenja može se primijeniti test rozetama a ako su rezultati pozitivni Kleihauer–Betkeov test (kisele ekstrakcije) može odrediti količinu fetalne krvi u majčinoj cirkulaciji. Ako je fetomaternalno krvarenje masivno (>30 ml pune krvi), potrebne su dodatne injekcije (do pet doza od 300–μg unutar 24 h). Liječenje prilikom prekida trudnoće obično nije učinkovito jer se senzibilizacija možda dogodila ranije tijekom trudnoće. Stoga se sa 28 tj. svim trudnicama s Rh negativnom krvlju a nepoznatom prethodnom senzibilizacijom, daje jedna doza. Buduće da je primjena Rh0(D) imunog globulina u senzibiliziranih žena bezopasna, injekcija se može dati kad se uzima uzorak krvi za mjerenje titra, s 28 tj. Neki stručnjaci preporučuju primjenu 2. doze ako do poroda nije došlo do 40 tj. Rh0(D) imuni globulin bi također trebalo primijeniti nakon bilo koje epizode krvarenja na rodnicu te nakon amniocenteze ili biopsije korionskih resica. Anti Rh protutijela se zadržavaju >3 mj. nakon svake doze.