Ektopična trudnoća

Kod ektopične trudnoće, implantacija se zbiva na drugom mjestu, a ne u endometriju koji oblaže šupljinu maternice—u jajovodu, intersticiju maternice, vratu maternice, jajniku ili u trbušnoj šupljini ili zdjelici. Ektopične se trudnoće ne mogu iznijeti do termina te konačno rupturiraju ili propadnu. Rani simptomi i znakovi uključuju bol u zdjelici, krvarenje na rodnicu i bol prilikom pomicanja cerviksa. Prilikom rupture se mogu razviti sinkopa ili hemoragični šok. Dijagnoza se postavlja mjerenjem β–humanog korionskog gonadotropina i ultrazvukom. Liječi se resekcijom pomoću laparoskopije ili laparotomije ili IM primjenom metotreksata.

Incidencija ektopične trudnoće (sveukupna, 2/100 utvrđenih trudnoća) se povećava sa životnom dobi majke. Ostali čimbenici rizika uključuju prethodnu upalnu bolest zdjelice (osobito onu izazvanu s Chlamydijom trachomatis), prethodni kirurški zahvat na jajovodu, prethodnu ektopičnu trudnoću (opasnost ponavljanja 10 do 25%), pušenje cigareta, izlaganje dietilstilbestrolu i prethodni inducirani pobačaj. Vjerojatnost razvoja trudnoće je manja uz intrauterini uložak (IUD) na svom mjestu; međutim, oko 5% tih trudnoća su ektopične. Istodobna ektopična i intrauterina trudnoća događa se u samo 1/10.000 do 30.000 trudnoća, ali može biti češća u žena koje su bile podvrgnute izazivanju ovulacije ili metodama potpomognute reprodukcije, kao što je in vitro fertilizacija i prijenos gamete u jajovod (GIFT), u takvim slučajevima opisana stopa ektopične trudnoće iznosi 1%.

Najčešće mjesto ektopične implantacije je jajovod, nakon čega slijedi intersticijski dio maternice (rogovi). Cervikalna trudnoća, trudnoća u ožiljku od carskog reza, jajniku, trbušnoj šupljini i zdjelici je rijetka. Ruptura ektopične trudnoće dovodi do krvarenja koje može biti postupno, ili tako brzo da izazove hemoragični šok. Intraperitonealno krvarenje napokon dovodi do peritonitisa.

Simptomi i znakovi

Simptomi su različiti. Većina bolesnica osjeća bol u zdjelici, ponekad nalik na grčeve, krvarenje na rodnicu ili i jedno i drugo. Menzes može ili ne mora kasniti ili izostati. Rupturi može prethoditi nagla, jaka bol koju slijedi sinkopa ili simptomi i znakovi hemoragičnog šoka ili peritonitisa. Vjerojatnost brzog krvarenja je veća kod ektopičnih trudnoća u rogu.

Prilikom pomicanja vrata maternice može se javiti bol, bol može biti izražena obostrano u području adneksa ili može postojati tvorba. Maternica može biti blago povećana (ali manje nego što bi se moglo očekivati prema datumu zadnje menstruacije).

Dijagnoza

Na ektopičnu trudnoću se sumnja u svake žene reproduktivne dobi s boli u zdjelici, krvarenjem na rodnicu i neobjašnjivom sinkopom ili hemoragičnim šokom, bez obzira na spolnu, kontraceptivnu i menstrualnu anamnezu. Nalazi pri tjelesnom (i ginekološkom) pregledu nisu niti senzitivni ni specifični. Za dijagnozu je potrebno mjerenje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β–hCG) u mokraći, što je oko 99% osjetljivo za trudnoću (ektopičnu ili normalnu). Ako je β–hCG u mokraći negativan te ako klinički nalazi ne ukazuju jako na ektopičnu trudnoću, daljnja obrada nije potrebna, osim ukoliko se simptomi ne vrate ili ne pojačaju. Ako je β–hCG u mokraći pozitivan ili ako klinički nalazi jako ukazuju na ektopičnu trudnoću, indicirani su određivanje β–hCG–a u serumu i pretraga ultrazvukom. Ako je količina β–hCG–a u serumu <5 milijuna i.j./ml, ektopična se trudnoća isključuje. Ako se ultrazvukom otkrije intrauterina gestacijska vreća, vjerojatnost ektopične trudnoće je izrazito mala, osim u žena koje su bile podvrgnute postupcima potpomognute reprodukcije; međutim, trudnoća u rogu i abdominalnoj šupljini može se doimati poput intrauterine trudnoće. Ultrazvučni nalazi koji ukazuju na ektopičnu trudnoću (opaženi u 16 do 32%) uključuju složene (miješane solidne i cistične) nakupine, osobito u adneksima; slobodnu tekućinu u Douglasovom prostoru i nepostojanje gestacijske vreće u maternici prilikom transvaginalnih prikaza, osobito ako je razina β–hCG–a >1000 do 2000 milijuna i.j./ml. Nepostojanje gestacijske vreće u maternici uz razinu β–hCG–a >2000 milijuna i.j./ml jako ukazuje na ektopičnu trudnoću. Primjena transvaginalnog i Dopplerskog ultrazvuka može poboljšati stope otkrivanja.

Ako se ektopična trudnoća ne čini vjerojatnom a bolesničino stanje je stabilno, serijske razine β–hCG–a u serumu se mogu mjeriti ambulantno. Normalno se razina podvostručava svakih 1,4 do 2,1 dan sve do 41. dana; kod ektopične trudnoće (i kod pobačaja) razine mogu biti niže od očekivanih prema datumima i obično se ne podvostručuju tako brzo. Ako početna obrada ili serijske razine β–hCG–a ukazuju na ektopičnu trudnoću, za potvrdu može biti potrebna dijagnostička laparoskopija. Kad je dijagnoza nejasna, mogu se mjeriti razine progesterona; ako su one ≤5 ng/ml, vjerojatnost da se radi o održanoj intrauterinoj trudnoći je vrlo mala.

Prognoza i liječenje

Neliječena ektopična trudnoća je smrtonosna za fetus, ali ako se liječenje poduzme prije rupture, smrt majke je vrlo rijetka. U SAD–u je ektopična trudnoća vjerojatno uzrok 9% s trudnoćom povezanih smrti majki.

Hemoragični šok se liječi (vidi str. 562); kod takvih hemodinamski nestabilnih bolesnica potrebna je hitna laparotomija. Kod stabilnih bolesnica, liječenje je obično laparoskopskom operacijom; ponekad je potrebna laparotomija. Ako je moguće, izvodi se salpingotomija kauterom ili laserom kako bi se jajovod očuvao a produkti začeća se odstranjuju. Salpingektomija je indicirana kad se ektopična trudnoća ponovi ili je >5 cm, kad su jajovodi jako oštećeni ili kad se trudnoća više ne planira. Odstranjuje se samo nepovratno oštećeni dio jajovoda, što povećava mogućnost da oporavak jajovoda može povratiti plodnost. Jajovod se može i ne mora istovremeno popravljati. Nakon trudnoće u rogu, jajovod i jajnik s te strane mogu se obično spasiti ali je ponekad to nemoguće te je nužna histerektomija.

Ako je nerupturirana tubarna trudnoća 3,0 cm promjera, ne nalazi se fetalne srčane akcije a razina β–hCG–a je <5000 milijuna i.j./ml u najboljem slučaju, ali sigurno <15.000 milijuna i.j./ml, ženi se može dati jedna doza metotreksata IM u dozi od 50 mg/m2. Mjerenje β–hCG– a i ultrazvučna pretraga se ponavljaju oko 4. i 7. dana. Ako se razina β–hCG–a ne snizi 15%, potrebna je 2. doza metotreksata ili operacija. U oko 10 do 30% žena liječenih metotreksatom, na kraju je potrebna 2. doza. Stopa uspješnosti metotreksata je oko 87%; 7% žena ima ozbiljne komplikacije (npr. rupturu). Operacija je indicirana kad metotreksat nije indiciran (npr. razina β–hCG–a >15.000 milijuna i.j./ml) ili nije učinkovit.