Disfunkcijsko krvarenje iz maternice

(Funkcionalno krvarenje iz maternice)

Disfunkcijsko krvarenje iz maternice je abnormalno krvarenje iz maternice bez kliničkih ili ultrazvučnih dokaza anatomskih poremećaja, upale ili trudnoće. Liječi se obično oralnim kontraceptivima.

Disfunkcijsko krvarenje iz maternice (DKIM), najčešći uzrok abnormalnog krvarenja iz maternice, zbiva se najčešće u žena >45 (>50% slučajeva) i u adolescentica (20% slučajeva). Uzrok je obično stvaranje estrogena bez suprotstavljanja progesteronom, što može dovesti do hiperplazije endometrija. Endometrij se ljušti i krvari nepotpuno, nepravilno i obilno ili dugotrajno. Hiperplazija endometrija, osobito atipična adenomatozna hiperplazija, stvara sklonost raku endometrija.

Većina žena s DKIM nema ovulaciju. Izostanak ovulacije je obično posljedica sindroma policističnih jajnika ili je idiopatski; uzrok je ponekad hipotireoza. Neke žene nemaju ovulaciju usprkos normalnoj razini gonadotropina; uzrok je nepoznat. Oko 20% žena s endometriozom (vidi str. 2089) imaju DKIM uslijed nepoznatih uzroka.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Krvarenje se može pojavljivati učestalije od tipičnog menzesa (<21 dana razmaka—polimenoreja), trajati dulje ili biti obilnije od menzesa (>7 dana ili >80 ml—menoragija ili hipermenoreja), ili se pojavljuje između menstruacija, češće i nepravilno (metroragija).

Na dijagnozu se posumnja kada dolazi do neobjašnjivog krvarenja na rodnicu. DKIM treba razlikovati od poremećaja koji uzrokuju slično krvarenje: trudnoće i s trudnoćom povezanih poremećaja (npr. ektopične trudnoće, spontanog pobačaja), građevnih ginekoloških promjena (npr. fibromioma, raka, polipa), ginekoloških stranih tijela, ginekoloških upala (npr. cervicitis) ili poremećaja krvarenja (vidi str. 2066). Ako je krvarenje praćeno ovulacijom, trebalo bi isključiti građevne poremećaje.

Anamneza i tjelesni pregled se usmjeravaju na otkrivanje upale i tumora. U žena reproduktivne dobi učini se test na trudnoću. Ako je krvarenje obilno, mjere se Hkt i Hb. Mjeri se tiroid–stimulirajući hormon. U svrhu otkrivanja građevnih poremećaja izvodi se pretraga transvaginalnim ultrazvukom. Da li je krvarenje anovulacijsko ili ovulacijsko može se otkriti pomoću razine serumskog progesterona; razina 3 ng/ml (9,75 nmol/l) tijekom lutealnog razdoblja ukazuje kako je do ovulacije došlo. Biopsija je obično potrebna kako bi se isključila hiperplazija ili rak u žena sa: dobi 35, gojaznošću, sindromom policističnih jajnika, ovulacijskim krvarenjem, nepravilnim ciklusima koji ukazuju na kronično anovulacijsko krvarenje, debljinom endometrija >4 mm ili neodređenim ultrazvučnim nalazom. Kod žena s ovim osobinama i s debljinom endometrija 4 mm, kao i kod onih s nepravilnim ciklusima koji ukazuju na samo kratka razdoblja anovulacije, nisu potrebne daljnje pretrage. Kod žena s atipičnom adenomatoznom hiperplazijom potrebna je histeroskopija i frakcionirana kiretaža.

Liječenje

Kod anovulacijskog DKIM, obično su učinkoviti oralni kontraceptivi (vidi str. 2131). Kod obilnog krvarenja, oralni se kontraceptiv može primjenjivati četiri puta dnevno tijekom 3 dana, tri puta dnevno tijekom 3 dana, dva puta dnevno tijekom 3 dana a zatim jednom/dan; kod vrlo obilnog krvarenja mogu se, dok krvarenje ne jenja, primjenjivati konjugirani estrogeni u dozi od 25 mg IV svakih 6 do 12 h. Nakon obuzdavanja akutnog krvarenja, primjenjuje se kombinirani (estrogensko–progestinski) oralni kontraceptiv, bez prekida, tijekom 3 mjeseca, kako bi se spriječilo ponavljanje.

Ako je estrogen kontraindiciran ili ako se nakon 3 mj. primjene oralnog kontraceptiva ne uspostavi spontani ciklički menzes a trudnoća se ne želi, može se primijeniti progestin (npr. medroksiprogesteron u dozi od 5 do 10 mg PO jednom/dan tijekom 10 do 14 dana/mj.). Ako se želi trudnoća a krvarenje nije obilno, može se pokušati izazivanje ovulacije klomifenom (50 mg PO na 5. do 9. dan menstruacijskog ciklusa).

Ukoliko, usprkos hormonskom liječenju krvarenje ne prestane, indicirana je histeroskopija uz kiretažu.

Atipična adenomatozna hiperplazija endometrija se liječi medroksiprogesteron acetatom u dozi od 20 do 40 mg PO jednom/dan tijekom 3 do 6 mj. Ako ponovljena biopsija endometrija ukazuje na povlačenje hiperplazije, može se ciklički primijeniti medroksiprogesteron acetat (5 do 10 mg PO jednom/dan tijekom 10 do 14 dana svaki mjesec) ili klomifen citrat, ukoliko se želi trudnoću. Ako biopsija pokaže trajanje ili napredovanje atipične hiperplazije, potrebna je histerektomija. Dobroćudnija cistična ili adenomatozna hiperplazija može se obično liječiti ciklički medroksiprogesteron acetatom; biopsija se ponavlja nakon otprilike 3 mj.