Oralni kontraceptivi

Oralni kontraceptivi (OK) oponašaju hormone jajnika: stvaraju negativnu povratnu spregu s hipotalamusom; inhibiraju lučenje hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH ili gonadoliberin), sprječavajući tako lučenje gonadotropina koji izazivaju ovulaciju iz hipofize. Endometrij se stanjuje a cervikalna sluz postaje gusta i neprobojna za spermu.

OK može biti kombinacija estrogena i progestina ili progestin sam. Većina kombinacijskih pripravaka uzima se svakodnevno tijekom 3 tj., zatim se tijekom 4. tjedna ne uzima kako bi se izazvalo krvarenje. Međutim, postoji i pripravak koji se uzima svakodnevno tijekom 12 tj., a zatim tijekom 13. tjedna ne, tako da do krvarenja dolazi samo 4 puta/god. Samo progestin se uzima svakodnevno, često dovodi do neredovitih krvarenja i može biti slabije učinkovit od kombinacijskih OK; sam progestin se ne primjenjuje osim kad je estrogen kontraindiciran (npr. tijekom dojenja).

Kombinacijski pripravci imaju sličnu učinkovitost; stopa trudnoća nakon 1 god. iznosi <0,3% uz savršenu primjenu i oko 8% uz tipičnu (odnosno nedosljednu) primjenu. Nisko dozažnim pripravcima (20 do 35 μg estrogena) se obično daje prednost pred visoko dozažnim pripravcima (50 μg estrogena) jer se nisko dozažni pripravci čine jednako učinkovitima te, osim veće incidencije krvarenja tijekom prvih par mjeseci primjene, imaju manje nepoželjnih učinaka.

Čini se kako od povremenog prekidanja primjene OK nema nikakve koristi, tako da se OK mogu trajno primjenjivati do menopauze, na koju ukazuje povišena razina folikul stimulirajućeg hormoma. Kombinacijski OK se ne propisuju ženama >35. god. koje puše cigarete ili imaju druge kontraindikacije (vidi TBL. 255–1).

Neželjeni učinci: OK mogu izazvati probojno krvarenje, koje može prestati kad se doza estrogena poveća, ili amenoreju koja može prestati kad se smanji doza progestina. Kod malog broja žena, ovulacija se sprječava i nekoliko mjeseci nakon prestanka primjene OK. OK ne utječu nepovoljno na ishod trudnoće ako dođe do začeća tijekom njihove primjene ili nakon nje.

Estrogeni povećavaju stvaranje aldosterona i uzrokuju zadržavanje Na, što može dovesti do reverzibilnog porasta krvnog tlaka i tjelesne težine (ovisno o dozi), do oko 2 kg; dobitak na težini može biti praćen edemima i bolnošću dojki. Većina progestina koji se rabe u OK su srodni s 19–nortestosteronom i imaju androgeni učinak; učinak norgestimata i desogestrela je slabije androgen od levonorgestrela, noretindrona, noretindron acetata i etinodiol diacetata. Androgeni učinci mogu obuhvaćati akne, razdražljivost i anabolički učinak koji dovodi do povećanja težine. Ako žena dobije >4,5 kg/god, trebalo bi primijeniti slabije androgeni OK.

TABLICA 255–1

KONTRAINDIKACIJE ZA PRIMJENU ORALNIH KONTRACEPTIVA

STUPANJ

STANJE

Apsolutne

Dijabetes s krvožilnim promjenama

O estrogenu ovisni rak, koronarna bolest, adenom jetre, idiopatska opetovana žutica u trudnoći, moždani udar ili duboka venska tromboza u anamnezi

Dugotrajna imobilizacija noge te 1 mj. prije i nakon elektivnog kirurškog zahvata

Aktivni poremećaji jetre

Trudnoća

Pušenje nakon 35. god.

Relativne

Amenoreja neotkrivenog uzroka

Pušenje puno cigareta u dobi <35. god.

Depresija

Migrene s neurološkim simptomima

Drospirenon, novi progestin je srodan spironolaktonu, a ne 19–nortestosteronu; on je antiandrogen i diuretik.

Incidencija tromboflebitisa dubokih vena i tromboembolije se povećava ovisno o dozi estrogena; pripravci s 20 do 35 μg povećavaju opasnost za oko 3–4 puta (no opasnost ipak iznosi samo oko ½ incidencije u trudnoći). Čini se kako varikozne vene ne povećavaju opasnost još i više. Hiperkoagulabilnsot je vjerojatno izazvana povišenjem čimbenika zgrušavanja krvi, osobito VII i X te možda pojačanom adhezijom trombocita. Ako se posumnja na tromboflebitis dubokih vena ili tromboemboliju, primjenu OK treba prekinuti 1 mj. prije elektivnog velikog kirurškog zahvata i ne treba ih ponovno primjenjivati sve dok od njega ne protekne 1 mj.

Sveukupna opasnost od raka dojke je blago povećana u žena <35 god. za vrijeme primjene OK i tijekom 10 god. nakon prestanka primjene. Međutim, opasnost nije još veća u podskupinama visokog rizika (npr. žena s određenim dobroćudnim poremećajima dojke ili s rakom dojke u obiteljskoj anamnezi). Također se u trenutnih i bivših korisnica OK opasnost od nelokaliziranog raka dojke smanjuje. Opasnost od raka cerviksa, uglavnom adenokarcinoma je povećana, osobito u žena koje su rabile OK >5 god.; razlog tome nije poznat. Međutim, opasnost od cervikalne intraepitelne neoplazije, prethodnika raka vrata maternice nije povećana. Bez obzira na to, korisnice OK trebaju učiniti godišnju kontrolu Papanicolaou (Papa) testa.

Učinci OK na CNS obuhvaćaju mučninu, povraćanje, glavobolju, depresiju i poremećaje spavanja. Premda je povećana opasnost od moždanog udara pripisivana OK, čini se kako nisko dozažni kombinacijski OK ne povećavaju opasnost u zdravih žena s normalnim krvnim tlakom koje ne puše. Ipak, ako se pojave žarišni neurološki simptomi, afazija ili drugi simptomi koji mogu prethoditi moždanom udaru, primjenu OK treba prekinuti.

Premda progestini mogu izazvati reverzibilnu, o dozi ovisnu otpornost na inzulin, primjena današnjih OK, koji sadrže nisku dozu progestina, rijetko izaziva hiperglikemiju. Razina lipoproteina visoke gustoće u serumu se može sniziti kad se primjenjuju OK s visokom dozom progestina, no obično se povećavaju s primjenom OK koji sadrže nisku dozu progestina i estrogen. Većina promjena serumskih razina drugih metabolita nema kliničkog značenja. Može se povećati kapacitet tiroksin vežućeg globulina; nema utjecaja na razinu slobodnog tiroksina, tiroid stimulirajućeg hormona i funkciju štitnjače. Razina piridoksina, folata, većine ostalih B vitamina, askorbinske kiseline, Ca, mangana i cinka se smanjuje; razina vitamina A raste.

OK ubrzavaju povećanje već postojećih žučnih kamenaca, ali ne uzrokuju stvaranje novih. Zato se incidencija kolelitijaze povećava tijekom prvih nekoliko godina primjene OK, a zatim pada. Žene u kojih se razvija idiopatska ponavljajuća žutica u trudnoći (kolestaza trudnoće) mogu požutiti ako uzimaju OK, te ih ne bi trebale uzimati. Rijetko se razvijaju dobroćudni adenomi jetre koji mogu spontano puknuti. Incidencija se povećava što je primjena OK dugotrajnija a doza veća; adenomi se obično povlače sami od sebe nakon ukidanja OK.

U nekih se žena pojavljuje melazma; pojačava se na sunčevoj svjetlosti te polako nestaje nakon prestanka primjene OK. Budući da se teško liječi (vidi str. 1003), primjenu OK treba prekinuti čim se pojavi. OK ne povećavaju opasnost od malignog melanoma.

Povoljni učinci: OK smanjuju opasnost od raka endometrija i jajnika za oko 50% tijekom 20 god. nakon prestanka uzimanja OK. Također smanjuju opasnost od dobroćudnih tumora jajnika, abnormalnog krvarenja iz maternice, dismenoreje, premenstrualnog sindroma, anemije uslijed manjka željeza, dobroćudnih poremećaja dojke i funkcionalnih cista jajnika. Također je manja vjerojatnost ektopične trudnoće i salpingitisa koji mogu smanjiti plodnost.

Interakcije lijekova: Premda OK mogu usporiti metabolizam određenih lijekova (npr. meperidina), učinci nemaju kliničkog značenja.

Neki lijekovi (npr. ciklofosfamid, rifampin) mogu inducirati jetrene enzime koji ubrzavaju pretvorbu OK u biološki slabije aktivne metabolite; žene koje uzimaju te lijekove ne bi istodobno smjele uzimati OK. Manje je jasno smanjuju li neki antibiotici (npr. ampicilin, sulfonamidi) i antikonvulzivi (npr. fenitoin, fenobarbital) učinkovitost OK. Ako se propisuju terapijske doze antibiotika, mudro je osim OK rabiti i metodu zapreke. Žene koje uzimaju antikonvulzive bi trebale rabiti pripravak s 50 μg estrogena jer niža doza obično izaziva probojna krvarenja.

Primjena: Prije početka primjene OK i svake godine nakon toga potrebno je učiniti pregled dojki i ginekološki pregled, palpaciju jetre te mjerenje krvnog tlaka i tjelesne težine. Krvni se tlak također mjeri 3 mj. nakon početka primjene OK. Kod mladih žena Papa test nije rutinski nužan, osim ukoliko nisu spolno aktivne. Ako žena ima poremećaj jetre u anamnezi, prije propisivanja OK mora se dokazati da je funkcija jetre uredna. Žene kojima prijeti dijabetes (npr. one s pozitivnom obiteljskom anamnezom ili koje su rodile djecu velike porođajne težine ili im je tijekom prethodnih trudnoća dijete na neobjašnjen način umrlo) treba redovito jednom godišnje poslati na kontrolu glukoze u krvi i kompletni lipidogram seruma (koji se ponavlja jednom godišnje ako su rezultati abnormalni). Primjena nisko dozažnih OK nije kontraindicirana kod abnormalnih nalaza glukoze ili lipida, osim ako trigliceridi nisu >2,8 mmol/L (>250 mg/dl).

Kada započeti s primjenom OK nakon trudnoće ovisi o tome kada se očekuje ovulacija. Nakon pobačaja, do ovulacije obično dolazi nakon 2 do 4 tj. i prije 1. menzesa; kod veće gestacijske dobi može se predvidjeti kasnija ovulacija. Kod žena koje su rodile na termin a ne doje ovulacija se ponekad može dogoditi već 4 tj. poslije poroda ali obično se ne zbiva do nakon menzesa. Kod žena koje doje, ovulacija se obično zbiva 10 do 12 tj. nakon poroda i iza menzesa. Nakon spontanog ili induciranog pobačaja fetusa gestacijske dobi <12 tj. s primjenom OK se započinje odmah. Ako je fetus bio u dobi od 12 do 28 tj. gestacije, s primjenom

OK se pričeka 1 tj. Ako žena rodi nakon 28 tj. a ne doji, s primjenom kombinacijskih OK se pričeka 2 tj. jer oni mogu povećati opasnost od tromboembolije, koja je i inače povećana nakon poroda. Kod žena koje doje, prednost se daje OK koji sadrže samo progestin jer OK koji sadrže estrogen smanjuju količinu mlijeka koja se stvara kao i koncentraciju bjelančevina i masti u njemu; progestinski OK počinju se primjenjivati nekoliko dana nakon poroda jer nisu trombogenični.