Inducirani pobačaj

Inducirani (arteficijalni) pobačaj je zakonom omogućen oko 2/3 žena diljem svijeta. U SAD–u pobačaj je zakonom dozvoljen u 1. tromjesečju (12 tj.); nakon toga ovisi o zakonu pojedine države (savezne, op. prev.). U SAD–u je oko 1/2 trudnoća slučajno; njih oko 1/2 se okončava elektivnim pobačajem, od čega 90% u 1. tromjesečju.

Uobičajeni načini izazivanja pobačaja su instrumentalna evakuacija na rodnicu i medicinska indukcija (stimulacija kontrakcija maternice). Kirurški zahvat na maternici (histerotomija ili histerektomija) je posljednji izbor, koji se obično izbjegava jer su stope smrtnosti veće. Histerotomija također dovodi do ožiljka maternice, koji u slijedećim trudnoćama može puknuti.

Gestacijska se dob, o kojoj ovisi način izvođenja pobačaja, određuje ultrazvukom. Kad je to indicirano, ženama s Rh negativnom krvlju se daje Rh0(D) imuni globulin, kako bi se spriječila senzibilizacija (vidi pod Pripravci krvi na str. 1136 i Fetalna eritroblastoza na str. 2194). Kod pobačaja u prvom tromjesečju obično je potrebna samo lokalna anestezija; kod kasnijih pobačaja potrebna je opća anestezija.

Instrumentalna evakuacija: Instrumentalna se evakuacija izvodi u 97% svih pobačaja i u praktički 100% kirurški izvedenih pobačaja u trudnoćama <12 tj.

Sa 4 do 6 tj., maternica se može nježno postrugati kanilom povezanom s izvorom negativnog tlaka. Budući da je pokušaj okončanja trudnoće češće neuspješan tijekom ranih nego kasnijih tjedana, evakuaciju instrumentom ne treba raditi dok se ne vidi gestacijska vreća. Prije toga se pobačaj obično izaziva lijekovima.

Sa 7 do 12 tj., obično se rade dilatacija i kiretaža (D&K); obično su potrebne sukcijske kanile velikog promjera, pa je cerviks potrebno proširiti. Tipično se rabe postupno sve veći, baždareni dilatatori. Oštećenje cerviksa uslijed dilatacije se može spriječiti ili svesti na najmanju mjeru korištenjem laminarije (sušena morska trava) ili drugih osmotskih dilatatora, koji se mogu uvesti u cerviks i ostaviti tijekom 4 h (obično preko noći). Oni proširuju cerviks mehanički ili potičući otpuštanje prostaglandina.

Sa 12 do 18 tj., se obično izvode dilatacija i evakuacija (D&E). Cerviks se proširi, obično laminarijom ili drugim osmotskim dilatatorima i instrumentima za dilataciju. Za komadanje i odstranjivanje fetusa rabi se forceps a za odstranjivanje plodove vode, posteljice i fetalnog detritusa, sukcijska kanila. Za izvođenje D & E je potrebno veće umijeće nego za druge metode instrumentalne evakuacije.

Indukcija lijekovima: Indukcija lijekovima je moguća primjenom prostaglandina— vaginalnih prostaglandin E2 (dinoproston) supozitorija, intravaginalnih tableta analoga prostaglandina E1 (mizoprostol), ili IM injekcija prostaglandina F (dinoprost trometamin). Dvije vaginalete mizosprostola od 100– μg svakih 12 h imaju učinkovitost od gotovo 90% unutar 48 h nakon primjene. Primjena laminarije ili drugih osmotskih dilatatora prije indukcije lijekovima obično skraćuje trudove i smanjuje opasnost od cervikovaginalnog razdora. Oksitocin IV ubrzava indukciju pojačavajući snagu kontrakcija i stoga može dovesti do razdora donjeg dijela maternice.

Nepoželjni učinci prostaglandina uključuju mučninu, povraćanje, proljev, hipertermiju, crvenjenje lica, vazovagalne simptome, bronhospazam i smanjeni prag za konvulzije. U žena s teškim bubrežnim ili jetrenim poremećajem aktivacija lijeka može biti manja tako da bi dozu trebalo povećati.

Do 9 tjedana pri prekidanju trudnoća je oko 95% učinkovit mifepriston (RU 486), blokator progesteronskih receptora, nakon primjene kojega slijedi vaginalna primjena prostaglandina. Za okončanje rane trudnoće se također može primijeniti metotreksat a nakon njega mizoprostol.

Komplikacije

Stope komplikacija kod pobačaja (teške komplikacije u <1%; smrtnost <1 na 100.000) su veće nego kod kontracepcije, premda su se u posljednjih nekoliko desetljeća smanjile. Stope komplikacija se povećavaju s porastom gestacijske dobi. Ozbiljne rane komplikacije uključuju perforaciju maternice (0,1%) ili, rjeđe, crijeva ili drugog organa instrumentom. Jako krvarenje može nastati uslijed traume ili atonije uterusa. Razdor cerviksa (0,1 do 1 %) može biti od površnog do cervikovaginalnih razdora, rijetko s fistulama. Opća ili lokalna anestezija rijetko dovodi do ozbiljnih komplikacija.

Najčešće kasnije komplikacije su krvarenje i značajna infekcija (0,1 do 2%) koje se obično zbivaju istodobno jer dijelovi posteljice bivaju zadržani, i zbog tromboflebitisa. Blaga upala je očekivana, ali ako je infekcija umjerena ili teška, može doći do peritonitisa ili sepse. Može doći do sterilnosti zbog priraslica u endometralnoj šupljini ili fibroze jajovoda zbog infekcije. Nasilna dilatacija cerviksa u uznapredovalijim trudnoćama može pridonijeti insuficijenciji cerviksa. Elektivni pobačaj vjerojatno ne povećava opasnosti za fetus niti ženu tijekom sljedećih trudnoća.

Psihološke se komplikacije tipično ne razvijaju, no do njih može doći u žena koje su psihološke simptome imale prije trudnoće, onih koje su prekinule željenu trudnoću iz zdravstvenih razloga (majčinih ili fetalnih), onih koje su imale značajne dvojbe o pobačaju, kod adolescentica, kod kasnog pobačaja ili u onih žena koje su pobačaj učinile nezakonitim putem.