Postupak pri normalnom porodu

U mnogim rodilištima danas se rabe višenamjenske prostorije predrađaonice, rađaonice i prostorije za nakon poroda tako da žena, osoba u pratnji i novorođenče ostaju u istoj prostoriji tijekom cijelog boravka. Na nekim odjelima postoje tradicionalno predrađaonica i rađaonica u koju se žena otprema kad je porod blizu. Ocu ili drugoj osobi u pratnji rodilje se treba ponuditi mogućnost da ostane s njom. U rađaonici se međica opere i prekrije i porodi novorođenče. Nakon poroda, žena može ostati tamo ili ju se otprema na odjel za babinjače.

Anestezija

Postoje mogućnosti regionalne anestezije, pudendalnog bloka, infiltracije međice i opće anestezije. Često se rabe lokalni anestetici i opijati. Ovi lijekovi prolaze kroz posteljicu; zbog toga bi se tijekom jednog sata prije poroda trebali primjenjivati u malim dozama, kako bi se izbjegla toksičnost (npr. depresija CNS–a i bradikardija) za novorođenče. Opijati, sami za sebe, ne omogućuju odgovarajuću analgeziju tako da se češće rabe s anesteticima.

Regionalna anestezija najčešće uključuje lumbalnu epiduralnu injekciju lokalnog anestetika (vidi str. 2164). Epiduralna se injekcija sve više rabi kod poroda, uključujući i carski rez i u biti je zamijenila pudendalni i paracervikalni blok. Lokalni anestetici koji se rabe za epiduralnu injekciju (npr. bupivakain) imaju dulje djelovanje i polaganiji nastup djelovanja od onih koji se rabe za pudendalni blok (npr. lidokain). Drugi oblici regionalne anestezije uključuju kaudalnu injekciju (u sakralni kanal), koja se rijetko rabi i spinalnu injekciju (u paraspinalni subarahnoidalni prostor). Spinalna se injekcija može primijeniti za carski rez, ali se rjeđe koristi kod vaginalnih poroda jer je kratkotrajna (što onemogućuje njezinu primjenu tijekom poroda) i praćena malom opasnošću od naknadne spinalne glavobolje. Kad se primijeni spinalna injekcija, rodilju se mora neprekidno nadzirati a svakih 5 min, treba provjeravati vitalne znakove kako bi se otkrila i liječila moguća hipotenzija

Pudendalni blok se rabi rijetko zbog široko rasprostranjene primjene epiduralne analgezije, a predstavlja ubrizgavanje lokalnog anestetika kroz stijenku rodnice tako da anestetik oplahne pudendalni živac na njegovom putu preko spine crijevne kosti. Ovaj blok anestezira donji dio rodnice, međicu i stražnji dio stidnice; prednji dio stidnice koji inerviraju lumbalni dermatomi, nije anesteziran. Pudendalni blok je bezopasan, jednostavan postupak kod nekompliciranih spontanih poroda ako žena želi tiskati ili ako je porod uznapredovao i nema vremena za epiduralnu injekciju.

Infiltracija međice anestetikom se rabi često, premda ovaj postupak nije tako učinkovit kao dobro primijenjeni pudendalni blok.

Paracervikalni blok je rijetko odgovarajući za porod jer je incidencija fetalne bradikardije >15%. On se uglavnom rabi kod pobačaja u 1. i 2. tromjesečju. Postupak se sastoji od ubrizgavanja 5 do 10 ml 1% lidokaina na mjesta koja odgovaraju 3 i 9 h; analgetski je učinak dugotrajan.

Opča anestezija snažnim i hlapljivim inhalacijskim anesteticima (npr. izofluranom) može izazvati jako depresiju majke i fetusa; to je razlog zbog kojeg se ne preporučuje za rutinsku primjenu kod poroda. Rijetko se za analgeziju tijekom vaginalnog poroda može primijeniti 40%–tni dušikov suboksid (N2O) s O2, sve dok se može održavati verbalni kontakt s rodiljom. Hipnotik tiopental se obično daje IV s drugim lijekovima (npr. sukcinilkolin, dušikov oksid uz O2) za opću anesteziju tijekom carskog reza; sam za sebe tiopental ne omogućuje odgovarajuću analgeziju. Uz tiopental, indukcija je brza kao i oporavak. On se koncentrira u fetalnoj jetri, sprječavajući tako visoku razinu u CNS–u; visoka razina može izazvati depresiju novorođenčeta. Ponekad se rabi diazepam; međutim, veće doze primijenjene IV u trudnice prije poroda mogu dovesti do hipotonije, hipotermije, niskih Apgar indeksa, poremećenog metaboličkog odgovora na stres hladnoćom i neurološku depresiju u novorođenčeta. Povećano zanimanje za pripreme za porod smanjile su primjenu ovih lijekova osim kod poroda forcepsom, zatkom ili poroda blizanaca i kod carskog reza.

Postupci kod poroda

Učini se ginekološki pregled kako bi se utvrdilo položaj i stav glavice fetusa. Kad je cerviks u potpunosti nestao i otvoren, ženi se kaže da tiska uz svaki trud kako bi se glavica pokrenula u zdjelicu i sve više rastezala introitus rodnice te se napokon ukazao sve veći njezin dio. Kad je tijekom truda u nulipara vidljivo oko 3 do 4 cm glavice (nešto manje u multipara) postoje hvatovi koji olakšavaju porod i smanjuju opasnost od razdora međice. Kliničar, ako je dešnjak, stavlja lijevi dlan preko djetetove glavice tijekom truda, kako bi ju nadzirao i ako je potrebno blago usporavao. Istovremeno, kliničar stavlja savijene prste desne ruke na međicu koja se napinje i kroz koju se osjeti djetetovo čelo ili brada. Kako bi glavica napredovala, kliničar može omotati ruku ručnikom i savijenim prstima pritisnuti donji dio čela ili brade (podešeni Ritgenov hvat). Kliničar nadzire napredovanje glavice kako bi porod bio polagan i bezopasan.

Za vaginalni porod, kad postoji vjerojatnost produljenog drugog porodnog doba (npr. jer je majka previše izmorena da bi tiskala na odgovarajući način) se često rabi forceps ili vakuum ekstraktor (vidi Sl. 2202). Forceps može biti potreban kad epiduralna anestezija sprječava snažno tiskanje. Lokalna anestezija ne mora ometati tiskanje; stoga su forceps ili vakuum nepotrebni ako se ne razviju komplikacije. Indikacije za primjenu forcepsa i vakuum ekstraktora su u osnovi iste.

Epiziotomija se ne izvodi rutinski već samo ako se međica ne rasteže u odgovarajućoj mjeri te sprječava porod, obično samo u 1. terminskom porodu. Ako epiduralna analgezija nije dovoljna, može se učiniti infiltracija lokalnim anestetikom. Epiziotomija sprječava pretjerano rastezanje i mogući razdor tkiva međice, uključujući i prednje razdore. Kirurški rez je lakše sašiti od razdora. Najčešći je rez u središnjoj liniji od središnje točke stražnje komisure natrag prema rektumu. Postoji opasnost širenja u rektalni sfinkter ili rektum, ali ako se to na vrijeme prepozna, može se s uspjehom sašiti i zacjeljuje dobro. Razdori ili širenja reza u rektum se obično mogu spriječiti zadržavanjem djetetove glave u flektiranom položaju sve dok okcipitalna protuberancija ne prođe pubični luk. Epizioproktotomija (namjerno zarezivanje rektuma) se ne preporučuje zbog opasnosti od rektovaginalne fistule. Drugi tip epiziotomije je mediolateralni rez od središnje linije stražnje komisure pod kutem od 45° lateralno na bilo koju stranu. Ovaj tip se obično ne širi u sfinketr ili rektum, ali uzrokuje jaču postoperativnu bol i cijeli sporije od epiziotomije u središnjoj liniji. Stoga se prednost daje središnjoj epiziotomiji. Međutim, izvođenje epiziotomije je sve rjeđe zbog bojazni od širenja ili produljenja u sfinkter ili rektum.

Nakon poroda glave, djetetovo tijelo se rotira tako da su ramena u anteroposteriornom položaju; nježnim pritiskom na glavu u smjeru prema dolje ispod simfize se porađa prednje rame. Ako je pupkovina zategnuta oko vrata, može ju se podvezati i prerezati. Glavica se blago podiže, stražnje rame sklizne preko međice a ostatak tijela bez teškoća slijedi. Nos, usta i ždrijelo se aspiriraju špricom da se odstrani sluz i tekućine te da se pripomogne početku disanja. Pupkovina se treba podvezati na dva mjesta, prerezati između njih i trebalo bi postaviti plastičnu kvačicu. Ako se sumnja na fetalnu ili novorođenačku ugroženost, dio pupkovine se dvostruko podveže kako bi se mogla učiniti analiza plinova u krvi. Normalnim se smatra arterijski pH >7,15 do 7,20. Dijete se potom stavlja u zagrijanu kolijevku ili na majčin trbuh.

Nakon poroda djeteta, kliničar nježno polaže ruku na trbuh iznad fundusa maternice ako bi utvrdio trudove; za vrijeme 1. ili 2. stezanja dolazi do odvajanja posteljice, često uz navalu krvi od iza odvojene posteljice. Majka obično može potpomoći porodu posteljice tiskanjem. Ako ne može, ili ako je došlo do obilnog krvarenja, posteljica se obično može istisnuti stavljanjem ruke na trbuh i pritiskajući čvrsto maternicu prema dolje; ovaj postupak se primjenjuje samo ako se maternica čini tvrdom jer pritisak na mlohavu maternicu može dovesti do njenog izvrtanja. Ako ovaj postupak nije učinkovit, pupkovina se nategne dok ruka stavljena na trbuh gura prema gore čvrstu maternicu, odvajajući ju od posteljice; potezanje za pupkovinu se izbjegava jer može izvrnuti maternicu. Ako se posteljica ne porodi za 45 do 60 min. nakon poroda, može biti potrebno ručno ljuštenje; kliničar uvede cijelu ruku u šupljinu maternice odvajajući posteljicu od ležišta i zatim ju izvlači. U takvim slučajevima bi trebalo posumnjati na abnormalno sraslu posteljicu (vidi str. 2208).

Treba pregledati je li posteljica čitava jer dijelovi zaostali u maternici mogu kasnije izazvati krvarenje ili infekciju. Ako posteljica nije čitava, šupljinu maternice treba eksplorirati ručno. Neki porodničari rutinski eksploriraju maternicu nakon svakog poroda. Međutim, ekploracija je neugodna i rutinski se ne preporučuje. Odmah nakon poroda posteljice, primjenjuje se oksitocin u količini od 19 jedinica IM ili u infuziji 20 jedinica/1000 mL fiziološke otopine brzinom od 125 ml/h, kako bi se maternica čvrsto kontrahirala. Oksitocin se ne bi trebalo primjenjivati u vidu IV bolusa jer može doći do srčane aritmije.

Vrat maternice i rodnica se pregledaju kako bi se isključilo postojanje razdora, koji se, ako postoje moraju zašiti kao i epiziotomija. Zatim se majka i dijete, ako se normalno oporavljaju, mogu započeti emocionalno povezivati. Mnoge majke žele započeti s dojenjem ubrzo nakon poroda, pri čemu ih treba ohrabrivati. Majka, dijete i otac bi trebali ostati zajedno u toplom, prisnom okruženju tijekom jednog sata ili dulje kako bi se pojačalo njihovo međusobno povezivanje. Dijete se može odnijeti ili ostaviti s majkom, ovisno o njezinim željama. Tijekom 1. sata nakon poroda majku treba pažljivo nadzirati kako bi bilo sigurno da se maternica kontrahira (što se otkriva palpacijom tijekom pretrage trbuha) i kako bi se otkrilo krvarenje, abnormalnosti krvnog tlaka i pratilo opće zdravstveno stanje. Vrijeme od poroda posteljice do 4 h nakon njega naziva se četvrto porođajno doba; većina se komplikacija, osobito krvarenje (vidi str. 2208) događa u tom razdoblju pa je česti nadzor nužan.