Normalni porod

Porod se sastoji od niza ritmičkih, nevoljnih, sve jačih stezanja maternice, koja dovode do nestajanja (zaravnavanja) i proširenja vrata maternice. Poticaj za porod nije poznat ali dodirivanje ili rastezanje vrata maternice prilikom fizikalnog pregleda pojačava kontraktilnu aktivnost maternice, najvjerojatnije poticanjem lučenja oksitocina iz neurohipofize. Normalni porod obično počinje unutar 2 tjedna (prije ili nakon) od očekivanog datuma poroda. U 1. trudnoći, porod obično traje najdulje 12 do 14 h; sljedeći porodi su često kraći, u prosjeku 6 do 8 h.

Stadiji poroda (porodna doba): Postoje 3 stadija poroda.

Prvo porodno doba—od početka trudova do potpunog otvaranja cerviksa (oko 10 cm)—ima 2 razdoblja, latentno i aktivno. Tijekom latentnog razdoblja, nepravilna stezanja postaju progresivno bolje usklađena, neugodnost je mala a cerviks nestaje i širi se do 4 cm. Latentno je razdoblje teško vremenski odrediti a trajanje mu je različito, prosječno 8 1/2 h u nulipara i 5 h u multipara; trajanje se smatra abnormalnim ako je u nulipara >20 h,ili >12 h u multipara. Tijekom aktivnog razdoblja, cerviks se u potpunosti otvara a predležeća čest se spušta u zdjelicu. U prosjeku, aktivno razdoblje traje 5 do 7 h u nulipara i 2 do 4 h u multipara. Cerviks bi se trebao otvarati brzinom od 1,2 cm/h u nulipara i 1,5 cm/h u multipara. Ginekološki pregled se obavlja svaka 2 do 3 h, kako bi se procijenilo napredovanje poroda. Nenapredovanje otvaranja i spuštanja predležeće česti može ukazivati na distociju (kefalopelvinu disproporciju). Ako vodenjak nije puknuo spontano, tijekom aktivnog razdoblja se tipično izvodi amniotomija (prokidanje vodenjaka). Uslijed toga, porod može napredovati brže a mekonijska plodova voda se može otkriti ranije. Tijekom ovog razdoblja amniotomija može biti nužna zbog internog nadzora fetusa kako bi se utvrdilo njegovo stanje. Kako se vodeća čest spušta u zdjelicu, žena može početi osjećati potrebu za tiskanjem. Međutim, treba joj reći da to ne čini sve dok se cerviks nije potpuno otvorio da ne bi došlo do njegovog razdora a niti do utroška energije.

Drugo porodno doba je razdoblje od potpunog otvaranja ceviksa do poroda fetusa. U prosjeku traje 2 h u nulipara (prosjek 50 min) i 1 h u multipara (prosjek 20 min). Ako se primijeni provodna (epiduralna) analgezija ili jaka sedacija opijatima, može trajati i sat ili više vremena dulje. Kod spontanog vaginalnog poroda, žena mora dopuniti trudove tiskanjem.

Tijekom 1. porodnog doba, stalno se treba nadzirati srčanu akciju majke i fetusa i krvni tlak majke, putem elektronskog nadzora ili auskultacijom (vidi str. 2164). U drugo porodno doba, stalno se treba biti uz ženu a srčana akcija fetusa se mora provjeravati neprekidno ili nakon svakog truda. Trudove se može nadzirati palpacijom ili elektronskim putem.

Treće porodno doba počinje nakon poroda djeteta i završava porodom posteljice.

Prije prijema: Krvavi iscjedak (mala količina krvi sa sluzavim iscjetkom iz cerviksa) može prethoditi početku trudova i za 72 h. Porod započinje nepravilnim trudovima različite jakosti, oni očito omekšavaju cerviks (on sazrijeva), koji se počinje skraćivati i otvarati. Kako porod napreduje, trudovi se produljavaju, postaju sve jači i češći.

Ponekad dolazi do pucanja plodovih ovoja te plodova voda istječe kroz cerviks i rodnicu. Pucanje plodovih ovoja u bilo kojem stadiju prije početka trudova naziva se prijevremenim pucanjem ovoja (engl. premature rupture of membranes–PROM—vidi str. 2204). Neke žene s PROM–om osjete istjecanje vode na rodnicu, nakon čega dolazi do stalnog curenja. Ukoliko tijekom pregleda iz cerviksa izlazi voda, nije potrebna dodatna potvrda. U manje očitim slučajevima potrebna je potvrda pretragama. Primjerice, pH tekućine iz rodnice može se utvrditi lakmus papirom, koji u slučaju da pH >6,5 poplavi (pH plodove vode iznosi 7,0 do 7,6); lažno pozitivni nalazi mogu nastati ako tekućina iz rodnice sadrži krv ili spermu ili ako postoje određene infekcije. Može se uzeti uzorak iz stražnjeg forniksa rodnice ili cerviksa, staviti na predmetno staklo, osušiti na zraku i mikroskopom pregledati postoji li fenomen paprati. Fenomen paprati (kristalizacija NaCl u plodovoj vodi) obično potvrđuje pucanje ovoja. Ako je puknuće još nepotvrđeno, ultrazvukom će se prikazati oligohidramnij (nedostatak plodove vode) dajući daljnji dokaz koji ukazuje na pucanje. Rijetko se, u svrhu potvrde pucanja ovoja, radi amniocenteza s instilacijom boje; nalaz boje u rodnici ili na tamponu potvrđuje pucanje.

Kad dođe do pucanja ovoja, žena bi trebala odmah stupiti u dodir s liječnikom. U oko 80 do 90% žena s puknućem ovoja u terminu i oko 50% žena s prijevremenim PROM–om trudovi će započeti spontano u roku od 24 h; u >90% žena s PROM–om trudovi će započeti u roku od 2 tj. Što je ranije prije 37. tj. došlo do pucanja ovoja, to je razmak između pucanja ovoja i početka trudova dulji. Ako do pucanja ovoja dođe u terminu ali trudovi ne uslijede nakon nekoliko sati, porod se inducira kako bi se smanjila opasnosti od infekcije majke i ploda.

Dovršenje poroda: Većina žena želi roditi u bolnici, što preporučuje i većina liječnika jer su u porodu i nakon njega moguće neočekivane komplikacije kod majke i ploda. U oko 30% poroda u bolnici dolazi do porodničkih komplikacija (npr. razdora, krvarenja nakon poroda). Komplikacije uključuju abrupciju posteljice (prijevremeno odljuštenje), nesiguran rad srca fetusa, distociju ramena, potrebu za hitnim carskim rezom, depresiju ili abnormalnost novorođenčeta te krvarenje majke nakon poroda. Bez obzira na to, mnoge žene žele “domaće“ okruženje pri porodu; zbog toga mnoge bolnice imaju odjele s manje formalnosti i elastičnijim propisima ali s opremom i osobljem za slučaj hitnoće. Rodilišta mogu biti zasebna ili smještena unutar bolnica; zdravstvena usluga je na oba mjesta slična ili jednaka. U nekim bolnicama kod trudnoća niskog rizika, većinu zdravstvenih usluga pružaju diplomirane primalje. Primalje surađuju s liječnikom koji je neprekidno na raspolaganju za savjetovanje i operativno dovršenje poroda (npr. forcepsom, vakuumom ili carskim rezom). Sve mogućnosti dovršenja poroda se trebaju razmotriti.

Mnogim ženama pomaže nazočnost djetetovog oca ili neke druge osobe tijekom poroda, pa takvu mogućnost treba podupirati. Moralna podrška, ohrabrenje i izražavanje osjećaja smanjuju strah te čine sam porod manje zastrašujućim i neugodnim. Tečajevi pripreme za porod mogu pripremiti roditelje na normalni ili komplicirani porod. Zajedničko proživljavanje stresa samog poroda i slike vlastitog djeteta stvaraju snažnu povezanost između roditelja te između roditelja i djeteta. Roditelje bi trebalo u cijelosti obavijestiti o bilo kakvim komplikacijama.

Prijem: Trudnicama se obično savjetuje da odu u bolnicu ako misle da je došlo do pucanja plodovih ovoja ili ako osjećaju trudove koji traju barem po 30 s u pravilnim razmacima od 6 min. Radi li se o porodu obično se može utvrditi u roku od jednog sata nakon dolaska u bolnicu, na osnovi pojave pravilnih stezanja maternice, krvavog iscjetka, puknuća ovoja i potpunog nestajanja cerviksa. Ako ova mjerila nisu ispunjena, može se postaviti dijagnoza lažnog poroda a trudnicu se promatra neko vrijeme, a ako porod ne započne tijekom nekoliko sati, šalje ju se kući.

Nakon prijema trudnice, bilježe se krvni tlak, frekvencija rada srca i disanja, temperatura i tjelesna težina kao i postojanje edema. Uzima se uzorak mokraće za analizu bjelančevina i glukoze a krv se vadi za KKS i određivanje krvne grupe. Učini se tjelesni pregled. Tijekom pregleda abdomena, liječnik procjenjuje veličinu, smještaj i položaj fetusa pomoću Leopoldovih hvatova (vidi Sl. 260–1). Liječnik bilježi rad i frekvenciju srca fetusa. Također se bilježi preliminarna procjena jačine, frekvencije i trajanja trudova. Mnemotehnički se lakše može upamtiti što treba procijeniti: (engl.) 3P: power = snaga (jačina, frekvencija i trajanje trudova), passage = prolaz (mjere zdjelice) i passeneger = putnik (veličina, položaj i srčana akcija fetusa).

Ako su trudovi aktivni a trudnoća u terminu, primalja ili liječnik pregledavaju rodnicu pomoću 2 prsta ruke u rukavici kako bi procijenili napredovanje poroda. Ako postoji krvarenje (a osobito ako je obilno), pregled se odgađa dok se ultrazvukom ne utvrdi položaj posteljice. Ako krvarenje nastaje uslijed placente previje, vaginalni pregled može izazvati jako krvarenje. Ako trudovi nisu aktivni ali su ovoji pukli, na početku se izvodi pretraga u spekulima da bi se dokazalo otvaranje i nestajanje cerviksa i za utvrđivanje smještaja vodeće česti; međutim, digitalna pretraga se odgađa za kasnije, dok se ne razvije aktivno razdoblje poroda ili poteškoće (npr. usporenje fetalne srčane akcije). Ako su ovoji pukli, svako obojenje mekonijem (koje stvara zelenkasto–smeđu boju) bi trebalo zabilježiti jer ono može biti znak fetalnog stresa. Ako je porod prijevremen (<37 tj.) ili nije još započeo, trebalo bi učiniti samo pregled u sterilnim spekulima te bi trebalo uzeti uzorak za uzgoj kulture gonokoka, klamidije i streptokoka skupine B.

Otvaranje cerviksa bilježi se u centimetrima u vidu promjera kruga; potpunim se smatra 10 cm. Nestajanje se procjenjuje u postotcima, od nule (nema skraćenja) do 100% (potpuno nestajanje cerviksa). Skraćenje se može bilježiti u centimetrima, koristeći kao polazište normalnu duljinu vrata maternice od 3,5 do 4 cm. Smještaj se bilježi u centimetrima ispod ili iznad spina crijevne kosti. Razina spina crijeve kosti odgovara smještaju 0; razine iznad (+) ili ispod (–) spina se bilježe u centimetrima. Bilježe se položaj fetusa, namještaj (položaj) i izgled. Položaj opisuje odnos duge osi fetusa prema onoj majke (uzdužni, poprečni, kosi); izgled opisuje dio fetusa na cervikalnom ušću (npr. zadak, glava, rame). Stav opisuje odnos vodeće česti s majčinom zdjelicom (npr. okcipitalni lijevi prednji za glavu, sakralni desni stražnji za zadak).

Sl. 260–1. Leopoldov hvat.

Sl. 260–1. Leopoldov hvat.

Priprema za porod: Žene se u rađaonu primaju za nadzor do poroda. Ako su trudovi aktivni, ne bi trebale dobiti ništa ili vrlo malo na usta kako bi se spriječilo moguće povraćanje i aspiracija tijekom poroda ili u slučaju hitnog poroda u općoj anesteziji. Klistir i brijanje ili šišanje stidnih dlaka nisu više indicirani. Može se započeti s infuzijom Ringerove otopine putem širokog leptirastog katetera u venu šake ili podlaktice. Tijekom normalnog poroda trajanja 6 do 10 h, žena treba primiti 500 do 1000 ml ove otopine. Infuzija sprječava dehidraciju tijekom poroda i posljedičnu hemokoncentraciju te održava odgovarajući volumen cirkulirajuće krvi. Kateter omogućuje hitni pristup za primjenu lijekova ili krvi, ukoliko je to potrebno. Ako će se primijeniti epiduralna li spinalna analgezija, primjena tekućine prije zahvata je također korisna.

Analgezija: Analgetici se tijekom poroda mogu primijeniti prema potrebi, ali u što manjoj količini jer oni prolaze kroz posteljicu i mogu deprimirati disanje novorođenčeta. Može doći do toksičnosti za novorođenče, jer nakon prerezivanja pupkovine, novorođenče, čiji su metabolički putovi i izlučivanje nezreli, izbacuje preneseni lijek puno sporije ili razgradnjom u jetri ili izlučivanjem putem bubrega. Priprema za porod i podučavanje o porodu smanjuju strah, znakovito umanjujući potrebu za analgeticima.

Liječnici sve više nude epiduralnu injekciju (koja omogućuje regionalnu anesteziju) kao prvi izbor analgezije pri porodu. Tipično, lokalni se anestetik (npr. 0,2% ropivakain, 0,125% bupivakain) daje trajnom infuzijom, često s opijatom (npr. fentanil, sufentanil), u lumbalni epiduralni prostor. U početku se anestetik daje pažljivo kako bi se prikrilo svijest o pritisku a koji pomaže u poticanju tiskanja i kako bi se izbjeglo motorički blok; oba učinka mogu usporiti porod.

Ako epiduralna injekcija nije odgovarajuća ili se prednost daje IV primjeni, često se primjenjuje meperidin (do 25 mg) ili morfijev sulfat (do 5 mg) IV svakih 60 do 90 min. Oba opijata pružaju dobru analgeziju uz samo malu ukupnu dozu. Ako dođe do toksičnosti, novorođenčetu se može, kao specifični antagonist, dati nalokson 0,01 mg/kg IM, IV ili SC Nalokson se može ponavljati svake 1 do 2 min, ovisno o odgovoru novorođenčeta; ponovljena doza može biti potrebna nakon 1 do 2 h. Često se rabe sinergisti (npr. prometazin) koji su aditivi više nego sinergisti, jer ublažavaju mučninu izazvanu opijatima; treba primjenjivati male doze jer u slučaju predoziranja ili razvoja poteškoće ne postoji antidot. Stoga se, ako je potrebna jača analgezija, prednost daje dodatnoj primjeni meperidina ili morfina, bez sinergističkog djelovanja ili se treba razmotriti drugi oblik analgezije.