Lijekovi u trudnoći

Najčešće primjenjivani lijekovi su antiemetici, antacidi, antihistaminici, analgetici, antimikrobni lijekovi, trankvilizatori, hipnotici, diuretici te nezakonite opojne droge. FDA razvrstava lijekove u 5 skupina s obzirom na opasnost njihove primjene u trudnoći (vidi TBL. 260–1). U trudnica je provedeno malo dobro nadziranih istraživanja lijekova. Većina podataka o bezopasnosti lijekova u trudnoći potječe iz istraživanja na životinjama i nenadziranih istraživanja na ljudima (npr. postmarketinških izvješća). U trudnoći, lijekovi su često potrebni za liječenje određenih poremećaja (za izbor, primjenu i neželjne učinke pojedinih lijekova, vidi TBL. 261–2 na str. 2174). Usprkos općenito raširenoj zabrinutosti o bezopasnosti lijeka, izlaganje štetnim tvarima, uključujući i alkohol odgovorno je za samo 2 do 3% svih prirođenih malformacija fetusa; većina malformacija nastaje uslijed genskih, okolišnih i nepoznatih uzroka.

Svi lijekovi koje majka uzima ne prolaze kroz posteljicu. Oni koji prolaze mogu imati neposredan toksični ili teratogeni učinak (o poznatim teratogenima i onima na koje se sumnja, vidi TBL. 260–2). Oni koji ne prolaze kroz posteljicu mogu ipak naškoditi fetusu izazivajući suženje posteljičnih žila te na taj način ometajući razmjenu plinova i hranjivih tvari, izazivajući jaku hipertoniju maternice koja dovodi do anoksičnog oštećenja; ili mijenjajući fiziologiju majke (npr. izazivajući hipotenziju).

TABLICA 260–1

PODJELA LIJEKOVA PREMA (BEZ)OPASNOSTI U TRUDNOĆI (FDA)

SKUPINA

OPIS

A

Nadzirana istraživanja u ljudi ne pokazuju opasnost za fetus; ovi su lijekovi najmanje opasni

B

Istraživanja na životinjama ne pokazuju opasnost za fetus a nisu poduzeta nadzirana istraživanja u ljudi, ili su istraživanja na životinjama pokazala opasnost za fetus no dobro nadzirana istraživanja u ljudi nisu

C

Nisu provedena istraživanja na životinjama ni ljudima niti su na životinjama dokazani nepoželjni učinci za fetus ali nisu dostupni podaci o učincima kod ljudi

D

Postoji dokaz o opasnost za ljudski fetus ali povoljni učinci pretežu nad opasnošću u određenim okolnostima (npr. po život opasni poremećaji, teške bolesti kod kojih se bezopasniji lijekovi ne mogu upotrijebiti ili su neučinkoviti)

X

Dokazane opasnosti za fetus prevagnjuju nad bilo kojim povoljnim učinkom

Lijekovi difundiraju u posteljicu slično kao i kroz druge epitelne prepreke (vidi Apsorpcija na str. 2522). Prolazi li i kako dugo lijek kroz posteljicu ovisi o molekularnoj težini lijeka ili o njegovom vezanju na druge tvari (npr. bjelančevinske nosače), području kroz koje se prijenos kroz resice odvija te količini lijeka koju metabolizira posteljica. Većina lijekova molekularne težine <500 daltona lako prolazi kroz posteljicu i ulazi u fetalni krvotok. Tvari velike molekularne težine (npr. lijekovi vezani za bjelančevinu) obično ne prolaze kroz posteljicu. Iznimka je imunoglobuln G, koji se ponekad rabi za liječenje poremećaja poput fetalne aloimunosne trombocitopenije. Općenito, uravnoteženje između majčine krvi i tkiva fetusa traje barem 40 min.

Učinak lijeka na fetus uvelike je određen fetalnom dobi u vrijeme izlaganja, jakošću i dozom lijeka. Lijekovi primijenjeni prije 20. dana nakon oplodnje mogu imati učinak “sve ili ništa”, ili ubijajući embrij ili mu uopće ne šteteći.

U ovom stadiju teratogeneza nije baš vjerojatna. Ona je vjerojatnija tijekom organogeneze (između 14 i 56 dana nakon oplodnje). Lijekovi koji dopiru do embrija u tom razdoblju mogu dovesti do pobačaja, subletalnog makroskopskog oštećenja građe (pravi teratogeni učinak) ili prikrivene embriopatije (trajnog neupadljivog metaboličkog ili funkcionalnog oštećenja koje se može očitovati kasnije tijekom života), ili lijekovi ne moraju imati mjerljivog učinka. Nije vjerojatno da će lijekovi primijenjeni nakon organogeneze (u 2. i 3. tromjesečju) biti teratogeni, ali mogu utjecati na rast i funkciju normalno oblikovanih organa i tkiva.

TABLICA 260–2

DOKAZANI ILI POTENCIJALNI TERATOGENI

ACE inhibitori

Karbamazepin

Alkohol

Kumarini

Aminopterin

Litij

Androgeni

Metimazol

Danazol

Metotreksat

Dietilstilbestrol

Radioaktivni jod

Etretinat

Tetraciklin

Fenitoin

Trimetadion

Izotretinoin

Valproična kiselina

Cjepiva: Imunizacija je jednako učinkovita u trudnica, kao i u onih koje to nisu. Svim trudnicama koje su u razdoblju gripe u 2. i 3. tromjesečju trudnoće, preporučuje se cijepljenje protiv gripe. Ostala cjepiva treba čuvati za okolnosti kod kojih su žena i fetus u znakovitoj opasnosti od opasne infekcije a opasnost od nepoželjnih učinaka cjepiva je mala. Ako je opasnost od zaraze prilična, tijekom trudnoće se mogu primjenjivati cjepiva protiv kolere, hepatitisa A i B, ospica, mumpsa, kuge, poliomijelitisa, bjesnoće, tetanusa–difterije, tifusa i žute groznice. Cjepiva sa živim virusima ne bi trebalo davati ženama koje su u drugom stanju ili bi to mogle biti. Cjepivo protiv rubeole, oslabljeno živo cjepivo, može uzrokovati subkliničku infekciju posteljice i fetusa. Međutim, nijedan defekt u novorođenčadi nije se mogao pripisati cjepivu protiv rubeole, te ženama koje su tijekom rane trudnoće nehotice cijepljene protiv rubeole, ne treba, isključivo na osnovi teoretskih opasnosti od cjepiva, savjetovati da trudnoću prekinu. Drugo oslabljeno živo cjepivo koje potencijalno može zaraziti fetus je cjepivo protiv varicele; opasnost je najveća između 13. i 22. tj. gestacije. Ovo je cjepivo u trudnoći kontraindicirano.

Vitamin A: U količinama u kojima se obično nalazi u vitaminskim pripravcima za prenatalnu primjenu (5000 i.j./dan), vitamin A nije bio povezan s opasnošću od teratogeneze. Međutim, doze >10.000 i.j./dan u ranoj trudnoći mogu povećati opasnost od prirođenih malformacija.

Društvene i nezakonite opojne droge: Pušenje cigareta te uživanje alkohola ili kokaina u trudnoći može uzrokovati znakovite poteškoće u fetusa i novorođenčadi (vidi str. 2189). Premda glavni metabolit marihuane može prijeći kroz posteljicu, čini se kako uživanje ove droge ne povećava opasnost od prirođenih nakaznosti, zastoja rasta fetusa ili postnatalnih poremećaja razvoja i ponašanja. Mnoge majke djece s prirođenim srčanim greškama su u trudnoći koristile amfetamine, što ukazuje na moguću teratogenu povezanost.

Nije jasno može li uživanje velike količine kofeina povećati opasnost od perinatalnih komplikacija. Čini se kako uživanje u malim količinama kofeina (npr. 1 šalica kave/dan) predstavlja malu ili nikakvu opasnost za fetus, no neki podaci, prilikom kojih nije u obzir uzimano uživanje duhana niti alkohola, ukazuju kako uživanje velikih količina kave (>7 šalica kave/ dan) povećava opasnost od mrtvorođenosti, prijevremenog poroda, niske porođajne težine i spontanih pobačaja. Teoretski, dekofeinizirani napitci ne predstavljaju opasnost za fetus.

Često se postavlja pitanje primjene prehrambene zamjene za šećer, aspartama, tijekom trudnoće. Najčešći metabolit aspartama fenilalanin, se u fetusu koncentrira aktivnim posteljičnim prijenosom; toksične razine mogu izazvati mentalnu zaostalost. Međutim, kad se uzima u uobičajenim granicama, fenilalanin u fetusu je daleko ispod toksičnih razina. Stoga se čini kako uzimanje aspartama u umjerenim količinama (npr. ne više od 1 litre dijetalnog napitka na dan) ne predstavlja veliku opasnost od toksičnosti za fetus. Međutim, trudnicama s fenilketonurijom (vidi str. 2460) je uzimanje fenilalanina a s time i aspartama, zabranjeno.