Fiziologija trudnoće

Trudnoća uzrokuje fiziološke promjene u svim organskim sustavima majke; većina se nakon poroda vraća u normalno stanje. Općenito, promjene su izraženije u višeplodnim nego u jednoplodnim trudnoćama.

Kardiovaskularne promjene: Minutni volumen srca (MV) se povećava za 30–50% počevši od 6 tj. gestacije a vršnu vrijednost dostiže između 16 i 28 tj. (obično oko 24. tj.). MV ostaje povećan do iza 30. tj., a zatim se može malo smanjiti jer povećana maternica dijelom zatvara šuplju venu. Prilikom poroda se MV povećava za još 30%. Nakon poroda, maternica se steže a MV se smanjuje na oko 15–25% iznad normale, nakon čega se polako spušta kroz slijedeća 3 do 4 tj. dok ne dosegne razinu od prije trudnoće, oko 6. tj. nakon poroda. Povećanje MV dijelom je uzrokovano zahtjevima uteroplacentarne cirkulacije; volumen uteroplacentarne cirkulacije se znakovito povećava a cirkulacija u interviloznim prostorima djeluje na neki način poput arterio–venskog šanta. Kako se posteljica i fetus razvijaju, dotok krvi u maternicu se mora povećati na oko 1 L/min (20% normalnog MV) u terminu. Potrebe kože (za regulaciju temperature) i bubrega (za izlučivanje otpadnih tvari fetusa) su odgovorne za dio povećanog MV.

Kako bi povećalo MV, srce ubrzava puls od normalnih 70 na čak do 90 otkucaja/min a udarni volumen se povećava. U 2. tromjesečju krvni tlak se obično snižava (a pulsni tlak se širi), iako se MV i razina renina i angiotenzina povećava, jer se uteroplacentarna cirkulacija širi (razvijaju se intervilozni prostori posteljice a sistemski otpor u žilama se smanjuje). Otpor se smanjuje zbog smanjenja viskoznosti krvi i osjetljivosti na angiotenzin, što je vjerojatno posredovano vazodilatirajućim prostaglandinima. U 3. tromjesečju krvni se tlak vraća na normalu. Kod blizanačke trudnoće, MV se još više povećava a dijastolički krvni tlak je s 20 tj. niži nego u jednoplodnoj trudnoći.

Fizičko opterećenje u trudnoći povećava MV, frekvenciju rada srca, potrošnju O2, i dišni volumen/min u većoj mjeri nego izvan trudnoće. Hiperdinamična cirkulacija u trudnoći povećava frekvenciju funkcionalnih šumova i naglašava srčane tonove. RTG ili EKG mogu pokazati srce pomaknuto u vodoravan položaj, zakrenuto ulijevo, uz povećani poprečni promjer. U trudnoći su česti prijevremeni atrijski ili ventrikularni udarci. Sve ove promjene su normalne i ne trebaju se pogrešno dijagnosticirati kao srčani poremećaj; obično se ublažavaju već samim razgovorom. Međutim, paroksizmi atrijske tahikardije u trudnica se zbivaju češće te može biti potrebna profilaktička digitalizacija.

Hematološke promjene: Ukupni volumen krvi povećava se usporedno s MV, ali je porast volumena plazme veći (gotovo 50%) od ukupne mase eritrocita (oko 25%); stoga se Hb snižava razrjeđenjem od oko 13,3 na 12,1 g. Kod blizanačke trudnoće, ukupni volumen majčine krvi povećava se više (gotovo za 60%, ili dodatnih 500 ml).

Broj leukocita se povećava malo, na 9000 do 12.000/μl. Izražena se leukocitoza (20.000/μl) pojavljuje tijekom poroda i prvih nekoliko dana nakon njega.

Potrebe za željezom se povećavaju za ukupno oko 1 g tijekom cijele trudnoće a veće su u 2. polovici trudnoće—6 do 7 mg/dan. Fetus i posteljica iskorištavaju oko 300 mg željeza a za povećanje mase majčinih eritrocita potrebno je dodatnih 500 mg. Na izlučivanje otpada 200 mg. Za sprječavanje anemije je potrebno nadomještanje željeza (prosječno 300 do 500 mg) jer je količina apsorbirana iz hrane i ona iz pohranjenog željeza obično nedovoljna za udovoljavanje povećanim potrebama u trudnoći.

Promjene u mokraći: Promjene u funkciji bubrega prate promjene u funkciji srca. Glomerularna filtracija (GF) se povećava za 30–50% a vršnu vrijednost dostiže između 16. i 24. tj. gestacije, te ostaje na toj razini gotovo do termina, kad se može malo smanjiti zbog pritiska maternice na šuplju venu, što dovodi do zastoja u donjim udovima. Protok plazme kroz bubreg se razmjerno povećava. Zbog toga se ureja smanjuje, obično na <10 mg/dl (<3,6 mmol ureje/L), a razina kreatinina proporcionalno pada na 0,7 mg/dl (62 μmol/L). Izraženo proširenje mokraćovoda (hidroureter) je posljedica hormonskih utjecaja (pretežito progesterona) a podržavano pritiskom povećane maternice na mokraćovode, što također može izazvati hidronefrozu. Nakon poroda, izvodnom dijelu mokraćnog sustava je potrebno i do 12 tj. da se vrati u normalno stanje.

Promjene držanja tijela utječu na funkciju bubrega više nego inače; odnosno kod ležanja na leđima se funkcija bubrega povećava više a kod stajanja se više smanjuje. Funkcija bubrega se također znakovito povećava u položajima na boku; taj položaj rasterećuje pritisak povećane maternice na velike krvne žile koji je izražen kod ležanja na leđima. Ovaj položaj je jedan od razloga zbog kojih trudnica često mora mokriti dok pokušava zaspati.

Respiratorne promjene: Funkcija pluća se mijenja dijelom zbog povišenja progesterona a dijelom stoga što povećana maternica ometa širenje pluća. Progesteron javlja mozgu da snižava razinu CO2. Da bi se razina CO2 snizila, dišni i minutni volumen i frekvencija disanja se povećavaju, što povećava pH plazme. Potrošnja O2 se povećava za oko 20% kako bi zadovoljila povećane metaboličke potrebe fetusa, posteljice i nekolicine majčinih organa. Inspiratorna i ekspiratorna rezerva, rezidualni volumen i kapacitet te pH plazme se smanjuju. Vitalni kapacitet i PO2 plazme se ne mijenjaju. Opseg prsnog koša se povećava za oko 10 cm. Dolazi do prilične hiperemije i edema dišnog sustava jer se CO povećava. Ponekad dolazi do simptomatskog začepljenja nazofarinksa i kongestije nosa, prolaznog začepljenja Eustahijevih tuba te promjene boje i visine glasa. U naporu je normalna blaga dispneja a dublje disanje je učestalije.

Promjene probavnog i hepatobilijarnog sustava: S napredovanjem trudnoće, pritisak povećane maternice na rektum i donji dio debelog crijeva može dovesti do opstipacije. Pokretljivost probavnog sustava se smanjuje zbog toga što povišena razina progesterona opušta glatko mišićje. Žgaravica i podrigivanje su česti, vjerojatno zbog zakašnjelog pražnjenja želuca i gastroezofagealnog refluksa uslijed opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera i hijatusa ošita. Stvaranje HCl se smanjuje; zbog toga je peptički vrijed tijekom trudnoće rijedak a od prije postojeći vrijedovi se ublažavaju.

Incidencija žučnih kamenaca se ponešto povećava. Trudnoća neupadljivo pogađa funkciju jetre, osobito transport žuči. Rutinske pretrage jetrene funkcije su normalne ali se razina alkalne fosfataze progresivno povećava tijekom 3. tromjesečja te u terminu mogu biti 2 do 3 puta veće od normale; povećanje je više uzrokovano stvaranjem ovog enzima u posteljici, nego poremećenom funkcijom jetre.

Endokrine promjene: Trudnoća mijenja funkciju većine žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, djelomice stoga što posteljica stvara hormone, a djelomice stoga što mnogi hormoni cirkuliraju vezani za bjelančevine a vezanje bjelančevina se u trudnoći povećava.

Posteljica stvara hormon (nalik na TSH) koji stimulira štitnjaču, uzrokujući hiperplaziju, pojačanu prokrvljenost i umjereno povećanje. Estrogen stimulira hepatocite, uzrokujući povećanje razine tiroid–vežućih globulina, tako da se ukupna razina tiroksina može povećati, no razina slobodnih hormona štitnjače ostaje normalna. Povećanje funkcije štitnjače može sličiti na hipertireozu, s tahikardijom, palpitacijama, pojačanim znojenjem i emocionalnom nestabilnošću. Međutim, prava se hiperplazija zbiva u samo 0,08% trudnoća.

Posteljica stvara kortikoliberin (CRH), koji stimulira stvaranje ACTH u majke. Povišena razina ACTH povećava razinu hormona nadbubrežne žlijezde, osobito aldosterona i kortizola te stoga pridonose edemu. Povećano stvaranje kortikosteroida i povećano stvaranje progesterona u posteljici, kao i stres trudnoće te možda, povećana razina humanog placentarnog laktogena, dovode do otpornosti na inzulin i povećane potrebe za inzulinom. Inzulinaza, koju stvara posteljica, može također povećati potrebe za inzulinom tako da se u mnogih žena s gestacijskim dijabetesom razvijaju očitiji oblici dijabetesa (vidi str. 1274 i 2170). Posteljica stvara hormon koji stimulira melanocite (MSH), koji pojačava pigmentaciju kože u kasnoj trudnoći, i β–podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (β–hCG), trofičkog hormona koji, kao i folikulo–stimulirajući (FSH) i luteinizirajući hormon (LH), održava žuto tijelo sprječavajući na taj način ovulaciju.

Hipofiza se u trudnoći povećava za oko 135%. Razina prolaktina u plazmi majke povećava se 10 puta. Povećanje prolaktina povezano je s povećanjem stvaranja tireoliberina što potiče estrogen. Primarna funkcija povišene razine prolaktina je omogućavanje dojenja. Razina prolaktina se nakon poroda vraća u normalu, čak i kod žena koje doje.

Promjene na koži: Povišene razine estrogena, progesterona i MSH doprinose promjenama pigmentacije, premda je točna patogeneza nepoznata. Ove promjene obuhvaćaju melazmu (trudničku masku), koja predstavlja smećkastu mrljastu pigmentaciju na čelu i jagodicama, zatamnjenje areole bradavice, aksila i spolovila te lineu nigru, tamnu crtu koja se pojavljuje u središnjoj liniji trbušne stijenke. Povećava se učestalost paučastih angioma, obično samo u području iznad struka te proširenih kapilara tanke stijenke, osobito na potkoljenicama.