Poremećaji sjemena

Poremećaji sjemena uključuju poremećaje stvaranja i izbacivanja sjemena. Dijagnoza se postavlja pretragom sjemena i genetičkom pretragom. Najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro pomoću intracitoplazmatske injekcije spermija.

Spermatogeneza se zbiva neprekidno. Svakoj zametnoj stanici je potrebno 72 do 74 dana da u potpunosti sazrije. Spermatogeneza je najučinkovitija na 34°C. Unutar sjemenih kanalića, Sertolijeve stanice upravljaju sazrijevanjem a Leydigove stanice stvaraju potrebni testosteron. U sjemenim mjehurićima se normalno stvara fruktoza i izlučuje kroz ejakulatorne kanale. Poremećaji sjemena mogu nastati zbog neodgovarajuće količine spermija—premalo (oligospermija) ili bez (azoospermija)—ili poremećaja kvalitete spermija poput abnormalne pokretljivosti ili građe.

Etiologija

Spermatogenezu može poremetiti vrućina, bolesti (mokraćne, probavne ili genske), lijekovi ili tokisni (vidi TBL. 256–1), koji dovode do neodgovarajuće količine ili loše kvalitete spermija.

Uzroci poremećenog izlučivanja spermija (opstruktivna azoospermija) obuhvaćaju retrogradnu ejakulaciju u mokraćni mjehur uslijed dijabetesa, neuroloških poremećaja, retroperitonelane diskecije (npr. kod Hodgkinova limfoma) i prostatektomije. Drugi uzroci obuhvaćaju opstrukciju vas deferensa i prirođeni obostrani nedostatak vas deferensa ili epididimisa. Mnogi pogođeni muškarci imaju mutacije gena transmembranskog regulatora prijenosa cistične fibroze (CFTR) a skoro svi muškarci sa simptomatskom cističnom fibrozom imaju prirođeni obostrani nedostatak vas deferensa.

Muškarci s mikrodelecijama koje pogađaju Y kromosom mogu razviti oligospermiju putem različitih mehanizama, ovisno o specifičnoj deleciji. Drugi rijetki mehanizam neplodnosti je uništenje ili inaktivacija spermija putem protutijela na spermij, koje obično stvara muškarac.

Dijagnoza

Kad su parovi neplodni, muškarca treba uvijek obraditi na poremećaje sjemena. Anamneza i tjelesni pregled se usmjeravaju na moguće uzroke (npr. mokraćno–spolne poremećaje). Normalni volumen svakog testisa je 20 do 25 ml. Trebalo bi učiniti analizu sjemena. Ako postoje oligospermija ili azoospermija, trebalo bi poduzeti genske pretrage, uključujući standardnu kariotipizaciju, PCR ili postupke za otkrivanje mikrodelecija koje pogađaju Y kromosom, te pretrage za otkrivanje mutacija gena za CFTR. Partnericu muškarca s mutacijom CFTR gena bi također trebalo testirati kako bi se isključilo stanje nosioca cistične fibroze prije nego što se za oplodnju upotrijebi muškarčevo sjeme.

Prije pretrage sjemena, muškarcu se savjetuje da se tijekom 2 do 3 dana suzdrži od ejakulacije. Budući da se broj spermija razlikuje, za pretragu su potrebna ≥2 uzorka dobivena u razmaku od ≥1 tj.; svaki se uzorak dobiva masturbacijom u staklenu posudu, po mogućnosti u laboratorijskim uvjetima. Ako je ovaj postupak neugodan, muškarac može kod kuće upotrijebiti kondom; kondom ne smije sadržavati lubrikante ni kemijska sredstva. Nakon što se ostavi na sobnoj temperaturi 20 do 30 min., ejakulatu se procjenjuje količina (normalno 2 do 6 ml), viskoznost (normalno se započinje razrjeđivati nakon 30 min; potpuno je rijedak nakon 1 h), makroskopski i mikroskopski izgled (normalno mutan, bjelkast, sadrži 1 do 3 leukocita/vidno polje velikog povećanja), pH (normalno 7 do 8), broj spermija (normalno >20 milijuna/ml), pokretljivost spermija nakon 1 i 3 h (normalno >50% pokretnih), postotak spermija normalne građe (normalnih >14% pomoću strogih mjerila SZO iz 1999.), i prisutnost fruktoze (koja ukazuje kako je barem jedan ejakulatorni kanal prohodan). Moguće je učiniti dodatna mjerenja pokretljivosti spermija pomoću kompjutora (npr. linearna brzina spermija); međutim, njihova povezanost sa plodnošću nije jasna.

Ukoliko muškarac bez hipogonadizma ili prirođene odsutnosti vas deferensa ima volumen ejakulata <1 ml, mokraća se analizira na nalaz spermija nakon ejakulacije. Neproporcionalno velik broj spermija u mokraći nasuprot onome u sjemenu ukazuje na retrogradnu ejakulaciju.

Ukoliko uobičajene pretrage oba partnera ne objašnjavaju neplodnost, u obzir dolaze posebne pretrage sjemena koje su dostupne u nekim centrima za neplodnost, te se može razmišljati o oplodnji in vitro ili transferu gamete u jajovod. Imunološki testovi otkrivaju protutijela na spermije a hipoosmotski test bubrenja mjeri strukturnu cjelovitost staničnih membrana spermija. Test hemizone i penetracije spermija određuje sposobnost spremija da in vitro oplodi jajnu stanicu.

Ako je potrebno, biopsijom testisa se može razlikovati opstruktivna od neopstruktivne azoospermije.

Liječenje

Osnovni se genitourinarni poremećaji liječe. U muškaraca s brojem spermija od 10 do 20 milijuna/ml a bez endokrinih poremećaja, može se pokušati s primjenom klomifen citrata (25 do 50 mg PO jednom/dan tijekom 25 dana/mj. kroz 3 do 4 mj.).

Klomifen, antiestrogen, može potaknuti stvaranje spermija i povećati njihov broj. Međutim, nije jasno poboljšava li pokretljivost ili građu spermija, a povećana plodnost nije potvrđena.

Ako broj spermija iznosi <10 milijuna/ml ili klomifen bude neuspješan u muškaraca s normalnom pokretljivošću spremija, najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro injekcijom pojedinačnog spermija u pojedinačne jajne stanice (odnosno intracitoplazmatska injekcija spermija). Kao druga mogućnost ponekad se pokušava intrauterina oplodnja pomoću ispranih uzoraka sjemena a vremenski podešena tako da se podudara s ovulacijom. Ako uopće do trudnoće dođe, to se obično zbiva do 6. ciklusa liječenja.

Smanjeni broj i živahnost spermija ne moraju onemogućiti trudnoću. U takvim slučajevima, plodnost se može povećati nadziranom hiperstimulacijom jajnika žene uz umjetnu oplodnju ili druge metode potpomognute reprodukcije (npr. oplodnju in vitro, intracitoplazmatsku injekciju spermija).

Ako muški partner ne može stvoriti dovoljno plodnog sjemena, par može razmisliti o oplodnji pomoću sjemena davaoca. Opasnost od AIDS–a i drugih spolno prenosivih bolesti je svedena na najmanju mjeru smrzavanjem sjemena davaoca ≥6 mj., nakon čega se davaoci ponovno testiraju na infekciju prije nego što se oplodnja provede.