Menopauza

Menopauza je fiziološki ili jatrogeno izazvani prestanak menzesa (amenoreja) uslijed smanjenja funkcije jajnika. Manifestacije mogu biti valovi vrućine, atrofični vaginitis i osteoporoza. Dijagnoza se postavlja klinički: izostanak mjesečnice koji traje 1 godinu. Navedene manifestacije, tj. tegobe mogu se liječiti (npr. hormonima ili sa SSRI). 245. MENOPAUZA

Fiziološka menopauza se uspostavlja kada menzesa nema tijekom 1 god. U SAD–u je prosječna dob fiziološke menopauze 51 god. Perimenopauza se odnosi na godine prije (trajanje je jako različito) i 1 godinu nakon posljednjeg menzesa. Perimenopauza je obično obilježena povećanom učestalošću menzesa nakon čega slijedi prorjeđenje (oligomenoreja) no moguća je bilo koja slika; tijekom perimenopauze je začeće moguće. Klimakterij se odnosi na dulje razdoblje tijekom kojeg žena gubi reproduktivnu sposobnost; on počinje prije perimenopauze.

Kako jajnici stare, njihov odgovor na gonadotropine hipofize, folikul stimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH) slabi, u početku izazivajući skraćenje folikularnih razdoblja (s kraćim i nepravilnijim ciklusima), rjeđim ovulacijama te stoga i smanjenim stvaranjem progesterona (vidi SL. 243–5 na str. 2073). Na kraju, folikuli ne odgovaraju, stvarajući malo estradiola. Estrogeni (sada uglavnom estron) još cirkuliraju; njih stvaraju periferna tkiva (npr. masno tkivo, koža) iz androgena (npr. androstenediona, testosterona). Međutim, ukupna je razina estrogena puno niža. Oko menopauze se razina androstenediona smanjuje na polovicu, no pad razine testosterona, koji započinje postupno tijekom mlade odrasle dobi, u menopauzi se ne ubrzava jer stroma postmenopauzalnog jajnika i nadbubrežna žlijezda nastavljaju izlučivati prilične količine. Snižena razina inhibina i estrogena jajnika koji sprječavaju otpuštanje LH i FSH iz hipofize, dovodi do popriličnog porasta razine cirkulirajućeg LH i FSH.

Prijevremena menopauza (prijevremeno zatajenje jajnika—vidi str. 2079) je prestanak menzesa uslijed nejatrogenog zatajenja jajnika prije navršene 40. godine. Čimbenici koji tome pridonose mogu biti pušenje, život na velikoj nadmorskoj visini i pothranjenost. Jatrogena (umjetno izazvana) menopauza nastaje zbog medicinskih zahvata (npr. ooforektomije, kemoterapije, zračenja zdjelice, bilo kojeg zahvata koji remeti krvnu opskrbu).

Simptomi i znakovi

Perimenopauzalne promjene menstruacije obično počinju tijekom 40–tih godina žene. Količina krvarenja i duljina ciklusa mogu se mijenjati. Menzes postaje neredovit, zatim izostaje. Velike dnevne fluktuacije u razinama estrogena obično započinju barem godinu prije menopauze te se smatra kako uzrokuju perimenopauzalne simptome. Simptomi mogu trajati od 6 mj. do 10 god. a raspon im je od nepostojećih do teških.

Valovi vrućine (valunzi) i znojenje uslijed vazomotorne nestabilnosti pogađa 75 do 85% žena i obično počinje prije prestanka menzesa. Valovi vrućine se u većine žena nastavljaju >1 godine a u 50% njih >5 godina. Žene osjećaju vrućinu ili hladnoću te se mogu preznojavati, ponekad obilno; osnovna se temperatura povećava. Koža, osobito glave i vrata može postati topla i crvena. Napade vrućine, koji mogu trajati od 30 sekundi do 5 min. može slijediti tresavica. Valunzi se mogu javiti noću u vidu noćnog znojenja. Mehanizam nastanka valova vrućine nije poznat ali ih može izazvati pušenje cigareta, vrući napitci, hrana koja sadrži nitrite ili sulfite, začinjena hrana, alkohol te, možda, kofein.

Neuropsihijatrijske promjene (npr. oslabljena koncentracija, gubitak pamćenja, depresija, anksioznost) mogu pratiti menopauzu ali nisu neposredno povezane sa sniženjem estrogena. Ponavljajuće noćno znojenje, koje može ometati spavanje može doprinijeti nesanici, zamoru, razdražljivosti i lošoj koncentraciji.

Sniženje estrogena dovodi do suhoće i stanjenja rodnice i stidnice što može izazvati upalu sluznice rodnice (atrofični vaginitis). Atrofija može izazvati iritaciju, dispareuniju i disuriju te može povisiti pH rodnice. Labia minora, klitoris, maternica i jajnici se smanjuju. Može doći do povremene omaglice, parestezija i palpitacija. Može doći do mučnine, opstipacije, proljeva, artralgije, mijalgije te hladnoće šaka i stopala. Dobivanje na težini uz povećano centripetalno nakupljanje masnog tkiva i smanjenje mišićne mase također je često, no dijelom može nastati i zbog starenja.

Premda je menopauza normalna, mogu se pojaviti zdravstvene tegobe te, kod nekih, može doći do smanjenja kvalitete života. Opasnost od osteoporoze se povećava jer se estrogen snižava povećavajući resorpciju kosti od strane osteoklasta (vidi str. 305). Gubitak je najbrži tijekom 1 do 2 god. nakon što se estrogen počne snižavati.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički. Ako se učestalost menzesa postupno prorijedila te ako ga nema tijekom 6 mj., vjerojatno se radi o menopauzi. Žene <50 god. s amenorejom se pregledava kako bi se isključila mogućnost trudnoće, a sve žene kako bi se isključili tumori jajnika (za obradu amenoreje vidi str. 2075). Abnormalne mase u zdjelici se obrađuju (vidi str. 2065). Ako žene u 50–tima imaju u anamnezi nepravilne menzese kojima je uslijedio nestanak menzesa sa ili bez simptoma nedostatka estrogena a bez drugih abnormalnih nalaza nisu potrebne dijagnostičke pretrage.

Razina FSH se može odrediti ali je to rijetko potrebno. Trajno povišenje razine prethodi menopauzi, ponekad puno mjeseci do godine dana unaprijed. Žene u postmenopauzi s čimbenicima rizika za osteoporozu i sve žene >65 god. treba podvrći probiru na osteoporozu (vidi str. 306).

Liječenje

Razgovor s bolesnicom o fiziološkim uzrocima menopauze i mogućim simptomima menopauze je važan. Liječenje je simptomatsko.

Protiv valunga treba izbjegavati poticaje te nositi slojevitu odjeću koja se prema potrebi može skinuti. Biljka Cimifuga racemosa, koja može imati estrogene učinke može imati određenu učinkovitost no dugoročna bezopasnost nije poznata. Rabljene su bjelančevine soje no njihova učinkovitost nije potvrđena. Čini se kako ne pomažu druge medicinske trave, vitamin E ni akupunktura. Redovita tjelovježba, izbjegavanje stresa i tehnike opuštanja mogu poboljšati spavanje i također ublažiti vazomotorne simptome. Nehormonsko liječenje valunga lijekovima uključuje SSRI (npr. fluoksetin, paroksetin s odgođenim otpuštanjem, sertralin), inhibitore ponovnog preuzimanja serotonin–noradrenalina (npr. venlafaksin) i klonidin 0,1 mg transdermalno jednom/dan. Potrebe za dozom SSRI se razlikuju; početne doze mogu biti niže od onih koje se rabe pri liječenju depresije te se prema potrebi mogu povećavati.

Lubrikanti i ovlaživači rodnice koji se kupuju bez recepta mogu ublažiti suhoću rodnice. Treba razmotriti mjere prevencije i liječenja osteoporoze (vidi str. 307).

Hormonsko liječenje: Kod srednje do jako izraženih simptoma menopauze može se primijeniti hormonsko liječenje. U žena koje su imale histerektomiju, estrogen treba primjenjivati sam, peroralno ili kao transdermalni flaster, losion ili gel. Kod žena koje imaju maternicu ako se primjenjuje bilo koja vrsta estrogena također se primjenjuje i progestin (u kombiniranom pripravku) jer nesuprotstavljeni estrogen povećava opasnost od karcinoma endometrija. U većine žena opasnost od peroralnog liječenja hormonima prevagnjuje nad povoljnim učincima. Povoljni učinci uključuju smanjenje valunga, noćnog znojenja (i posljedičnog lošeg spavanja) te suhoće rodnice. Kombinacijsko liječenje smanjuje godišnju incidenciju (na 10.000 liječenih žena) od osteoporoze (s 15 na 10) i kolorektalnog karcinoma (s 16 na 10). U žena bez simptoma, sveukupni učinci liječenja na kvalitetu života nisu jako značajni.

Opasnosti od kombinacijskog liječenja se odražavaju u vidu povećane godišnje incidencije (na 10.000 liječenih žena) karcinoma dojke (s 30 na 38); ishemičnog moždanog udara (od 21 na 29), plućne embolije (s 16 na 34), demencije (s 22 na 45) i koronarne bolesti (s 30 na 37). Opasnost od koronarne bolesti se tijekom 1. godine liječenja gotovo podvostručava a osobito je visoka za žene koje su prije početka liječenja imale visoku razinu lipoproteina male gustoće; acetilsalicilna kiselina (ASK) i statini ne sprječavaju povećanje opasnosti. Također, karcinomi dojke koji se razvijaju su veći i veća je vjerojatnost da metastaziraju a i lažno pozitivni mamografski nalazi su češći.

Liječenje samo estrogenom ne utječe na incidenciju koronarne bolesti ali povećava incidenciju (na 10.000 liječenih žena) ishemičnog moždanog udara (s 32 na 44) i smanjuje incidenciju prijeloma kuka (sa 17 na 11); učinci na karcinom dojke, demenciju, kolorektalni rak i plućnu emboliju su manje jasni.

Protiv suhoće ili atrofije rodnice su oblici estrogena za lokalnu primjenu (npr. kreme, vaginalete ili prsteni) jednako učinkoviti kao i oralni pripravci. Kada se primjenjuje estrogenska krema, kod žena s uterusom također se primjenjuje progestin. Hormonsko liječenje se ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteoporoze, jer su dostupne druge učinkovite mjere (npr. bifosfonati).

Progestini (npr. megestrol acetat u dozi od 10 do 20 mg PO jednom/dan, medroksiprogesteron acetat u dozi od 10 mg PO jednom/dan ili depo 150 mg IM jednom/mj.) mogu ublažiti valove vrućine ali ne suhoću rodnice. Progestini mogu imati nepoželjne učinke (npr. napuhnutost trbuha, bolnost dojki, glavobolju, povišenje lipoproteina male gustoće, smanjenje lipoproteina velike gustoće); čini se kako mikronizirani progesteron ima manje nepoželjnih učinaka. Ne postoje podaci o dugoročnoj bezopasnosti primjene progestina.