Rak jajnika
Rak jajnika je često smrtonosan jer je obično uznapredovao u doba otkrivanja. U ranom stadiju simptoma obično nema a u uznapredovalom su stadiju nespecifični. Obrada obično uključuje ultrazvuk, CT ili MR i mjerenje tumorskih biljega (npr. karcinomskog antigena 125). Dijagnoza se postavlja histološkom pretragom. Stadij se određuje kirurškim putem. U liječenje je uključena histerektomija, obostrana andeksektomija, odstranjenje što je moguće veće količine zahvaćenog tkiva i, osim ukoliko rak nije lokaliziran, kemoterapija.
U SAD–u, rak jajnika je po učestalosti 2. ginekološki zloćudni tumor (pogađa oko 1/70 žena) a i najsmrtonosniji (1% žena umire od njega); on je 5. po redu vodeći uzrok smrti povezanih s rakom u žena. Incidencija je veća u razvijenim zemljama.
Etiologija i patologija
Rak jajnika pogađa uglavnom žene u perimenopauzi i postmenopauzi. Nuliparitet, rađanje u kasnijoj životnoj dobi i kasnija menopauza povećavaju opasnost. Primjena oralnih kontraceptiva smanjuje opasnost.
Opasnost povećava osobna ili obiteljska anamneza opterećena rakom endometrija, dojke ili debelog crijeva. Vjerojatno je 5–10% slučajeva raka jajnika povezano s mutacijama autosomno dominantnog BRCA gena. XY gonadalna disgeneza stvara sklonost razvoju raka zametnih stanica jajnika.
Rak jajnika je histološki raznovrstan. Barem 80% potječe od epitela; 75% tih karcinoma su serozni cistadenokarcinomi a ostatak obuhvaća mucinozne, endometrioidne, svijetlostanične, karcinome prijelaznog epitela, neklasificirane karcinome i Brennerov tumor. Preostalih 20% raka jajnika potječe iz primarnih zametnih stanica jajnika ili iz stanica strome i spolnog tračka ili su metastaze u jajnik (najčešće iz dojke i probavnog sustava). Rak zametnih stanica obično se razvija u žena <30 god. i uključuje disgerminome, nezrele teratome, endodermalne sinus tumore, embrionalne karcinome, koriokarcinome i poliembriome. Stromalni rak (rak strome–spolnog tračka) obuhvaća granuloza– teka stanične tumore i Sertoli–Leydig stanične tumore.
Rak jajnika se širi neposredno, ljuštenjem stanica u peritonealnu šupljinu (zasijavanje peritoneuma), limfogeno u zdjelicu i oko aorte te, rjeđe, hematogeno u jetra ili pluća.
Simptomi i znakovi
Rani rak je obično bez simptoma; adneksalna masa, često solidna, nepravilna i fiksirana se može otkriti slučajno. Ginekološki i rektovaginalni pregled tipično otkrivaju difuznu čvorovitost. Rijetke žene se javljaju zbog jake boli izazvane torzijom masa u jajniku (vidi str. 2097). Većina žena s uznapredovalim rakom se javlja s nespecifičnim simptomima (npr. dispepsijom, napuhnutošću, ranim zasićenjem gladi, vjetrovima, boli, križoboljom). Kasnije se obično razvijaju bol u zdjelici, anemija, kaheksija i oticanje trbuha ili ascites. Tumori zametnih stanica ili strome mogu imati funkcionalne učinke (npr. hipertireozu, feminizaciju, virilizaciju).
Dijagnoza
Na rak jajnika se posumnja u žena s neobjašnjivim adneksalnim masama, neobjašnjivim napuhavanjem trbuha, promjenama u crijevnim navikama, nenamjernim gubitkom težine ili boli u abdomenu. U starijih je žena veća vjerojatnost kako je masa u jajniku rak. Dobroćudne funkcionalne ciste u mlađih žena mogu oponašati funkcionalni tumor zametnih ili stromalnih stanica.
Ukoliko se sumnja na rak, prvo se učini pretraga ultrazvukom; nalazi koji upućuju na rak uključuju solidnu sastavnicu, površinske izrasline, veličinu >6 cm, nepravilne obrise i niski vaskularni otpor prilikom određivanja transvaginalnim obojenim Dopplerom. Masa u zdjelici uz ascites obično ukazuje na rak jajnika ali ponekad ukazuje na Meigsov sindrom (dobroćudni fibrom uz ascites i desnostrani hidrotoraks). Obično se prije operacije učini CT ili MR kako bi se utvrdila proširenost raka. Također se određuju tumorski biljezi, uključujući β podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (β–hCG), LDH, α–fetoprotein, inhibin i karcinomski antigen (CA) 125. CA 125 je povišen u 80% uznapredovalih karcinoma jajnika ali može biti blago povišen u endometriozi, upalnoj bolesti zdjelice, trudnoći, kod mioma, upale peritoneuma ili primarnog raka peritoneuma. Miješana cistično–solidna masa u zdjelici u postmenopauzalnih žena, osobito ako je CA 125 povišen, ukazuje na rak jajnika. Histološka je pretraga obavezna za mase iz adneksa, osim ukoliko ne izgledaju dobroćudno. U tvorbe dobroćudnog izgleda spadaju teratomi (dermoidne ciste), folikularne ciste ili endometriomi. Kada tvorba izgleda dobroćudno, ultrazvučna pretraga se ponavlja svakih 6 tj. Ako žene nisu kandidati za operaciju, uzorci tvorbe se dobivaju biopsijom širokom iglom a ascites se dobiva citološkom punkcijom.
Određivanje kliničkog stadija: Za rak jajnika na koji se sumnja ili koji je potvrđen, određuje se kirurškim putem klinička proširenost, odnosno stadij (vidi TBL. 254–1). U tu svrhu je potrebno učiniti inciziju trbušne stijenke u središnjoj liniji, koja omogućuje odgovarajući pristup gornjem dijelu abdomena. Pregledavaju se i opipavaju sve peritonealne površine, obje polovice ošita te trbušni i zdjelični organi. Uzimaju se ispirci iz zdjelice, trbušnih i dijafragmalnih recesusa, te višestruke biopsije peritoneuma iz središnjeg i lateralnih dijelova zdjelice i abdomena. Kod ranog stadija raka se odstranjuje infrakolični omentum i uzimaju se uzorci zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova.
Karcinomi se stupnjuju histološki od 1 (najmanje agresivan) do 3 (najagresivniji).
Probir asimptomatskih žena pomoću ultrazvuka i mjerenja CA 125 može otkriti neke slučajeve raka jajnika, ali nije dokazano kako poboljšava ishod, čak niti u visokorizičnim skupinama.
TABLICA 254–1
KIRURŠKO ODREĐIVANJE STADIJA KARCINOMA JAJNIKA*
STADIJ | OPIS |
I | Tumor ograničen na jajnike |
IA | Tumor ograničen na jedan jajnik; tumora nema na površini, čahura nije probijena |
IB | Tumor ograničen na oba jajnika; tumora nema na površini, čahure nisu probijene |
IC | Stadij IA ili IB ali s tumorom na površini jednog ili oba jajnika, uz probijenu čahuru ili uz ascites ili peritonealne ispirke koji sadrže maligne stanice† |
II | Tumor zahvaća jedan ili oba jajnika uz širenje na zdjelicu ili metastaze |
IIA | Širenje i/ili metastaze na maternicu, jajovode ili oboje |
IIB | Širenje na druga tkiva zdjelice |
IIC | Stadij IIA ili IIB ali s tumorom na površini jednog ili oba jajnika, uz probijenu čahuru ili uz ascites ili peritonealne ispirke koji sadrže maligne stanice† |
III | Histološki potvrđene metastaze u peritone um izvan zdjelice, metastaze na površinu jetre, zahvaćeni retroperitonealni ili inguinalni limfni čvorovi ili tumor ograničen na malu zdjelicu ali s histološki potvrđenim širenjem na tanko crijevo ili omentum |
IIIA | Makros kopski, tumor ograničen na malu zdjelicu uz nezahvaćene limfne čvorove ali s histološki potvrđenim mikroskopskim širenjem tumora izvan zdjelice |
IIIB | Histološki potvrđene peritonealne metastaze koje se šire izvan zdjelice i promjera su <2 cm, te nezahvaćene limfne čvorove |
IIIC | Metastaze u peritoneum trbušne šup ljine koje se šire izvan zdjelice, promjera >2 cm u promjeru, zahvaćeni retroperitonealni ili inguinalni limfni čvorovi ili i jedni i drugi |
IV | Udaljene metastaze, uključujući i metast aze u parenhim jetre; ako postoji pleuralni izljev, za stadij IV mora biti pozitivan nalaz citološke pretrage |
*Zasnovano na određivanju stadija od strane International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), 1999., 2002.
†Kod stadija IC i IIC, saznanje o tome je li kapsula prsnula spontano ili tijekom operacija te da li su maligne stanice pronađene u ascitesu ili ispircima peritoneuma pomaže pri procjeni prognoze.
Prognoza i liječenje
Stope 5–godišnjeg preživljenja uz liječenje iznose u stadiju I od 70 do 100%, u stadiju II 50 do 70%, u stadiju III 15 do 35% i u stadiju IV 10 do 20%. Prognoza je lošija kad je histološki stupanj tumora veći ili kad se operacijom ne može u potpunosti odstraniti vidljivo tkivo; u tom slučaju je najbolje kad se zahvaćeno tkivo može smanjiti na <1 cm promjera. U stadijima III i IV stopa recidiva iznosi oko 70%.
Obično je indicirana histerektomija s obostranom adneksektomijom. Iznimka od toga je neepitelni rak ili jednostrani karcinom niskog stupnja u mladih bolesnica; plodnost se može očuvati tako da se ne odstrani nezahvaćeni jajnik ni maternica. Ako je moguće treba u potpunosti odstraniti vidljivo zahvaćeno tkivo. Ako se ne može u potpunosti odstraniti, učinkovitost ostalih oblika liječenja se poboljšava odstranjenjem što je moguće veće količine tumora (citoredukcija). Citoreduktivna operacija obično obuhvaća infrakoličnu omentektomiju, ponekad s resekcijom rektosigmoida (i obično s primarnom reanastomozom), radikalno odstranjenje peritoneuma, resekciju peritoneuma dijafragme ili splenektomiju.
Kod adenokarcinoma stadija IA ili B/gradusa 1 nije potrebno postoperativno liječenje. Kod raka stadija IA ili B/gradusa 2 ili 3 i stadija II potrebno je 6 kura kemoterapije (tipično paklitaksel i karboplatina).
Kod raka stadija III ili IV potrebno je 6 kura slične kemoterapije. Intraperitonealna kemoterapija ili kemoterapija visokim dozama uz presađivanje koštane srži se još ispituju. Zračenje se rijetko primjenjuje.
Čak i ako kemoterapija dovede do potpunog kliničkog odgovora (odnosno, normalnog tjelesnog nalaza, normalnog nalaza CA 125 i negativnog CT nalaza abdomena i zdjelice) oko 50% bolesnica sa stadijem raka III ili IV ima ostatni tumor. Od bolesnica s upornim povećanjem CA 125, 90 do 95% ima ostatni tumor.
Ako rak recidivira ili napreduje nakon učinkovite kemoterapije, poduzima ju se ponovno. Ostali djelotvorni lijekovi uključuju topotekan, liposomalni doksorubicin, docetaksel, vinorelbin, gemcitabin, heksametilmelamin i oralni etopozid.
Većinu bolesnica s rakom zametnih stanica ili sa rakom stromalnih stanica stadija II i III se liječi kombiniranom kemoterapijom, obično bleomicinom, cisplatinom i etopozidom.