Rak endometrija

Rak endometrija obično je adenokarcinom. Tipično, u postmenopauzi dolazi do krvarenja iz rodnice. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Stadij se određuje kirurškim putem. Liječi se histerektomijom, obostranom adneksektomijom, obično odstranjenjem zdjeličnih i paraaortalnih limfnih čvorova te potpunim odstranjenjem tkiva za koje se čini da je zahvaćeno. Kod uznapredovalog raka je obično indicirano zračenje, hormonsko ili citotoksično liječenje.

Rak endometrija je češći u razvijenim zemljama kod kojih je unos masti hranom visok. U SAD–u je to 4. najčešći rak u žena, a pogađa 1 od njih 50.

Etiologija i patologija

Rak endometrija pogađa pretežno žene u postmenopauzi, osobito one u dobi od 50 do 65 god. Glavni čimbenici rizika su gojaznost, dijabetes i hipertenzija. Ostali čimbenici rizika uključuju nesuprotstavljeno djelovanje estrogena, primjenu tamoksifena tijekom >5 god., prethodno zračenje zdjelice i osobnu ili obiteljsku anamnezu opterećenu rakom dojke ili jajnika. Nesuprotstavljeno djelovanje estrogena (visoka razina cirkulirajućeg estrogena s niskom razinom progesterona ili bez njega) može biti povezano s gojaznošću, sindromom policističnih jajnika, nuliparitetom, kasnom menopauzom, tumorima koji stvaraju estrogen, anovulacijom (poremećajem funkcije jajnika) i liječenjem estrogenom, bez progesterona. Nasljeđe pridonosi raku endometrija u oko 6%, obično u obiteljima sa sindromom nasljednog nepolipoznog kolorektalnog raka (HNPCC).

Raku endometrija obično prethodi hiperplazija endometrija. Adenokarcinom sačinjava >80% raka endometrija. Ostali tipovi uključuju papilarni serozni, klarocelularni, planocelularni i mucinozni karcinom.

Rak se može širiti s površine šupljine maternice u cervikalni kanal; kroz miometrij na serozu i u peritonealnu šupljinu; kroz lumen jajovoda na jajnik, široki ligament i peritonealne površine; putem krvi, dovodeći do udaljenih metastaza; ili putem limfnih žila. Što je veći gradus (slabija diferenciranost) tumora, veća je vjerojatnost dubokog prodora u miometrij, metastaza u zdjelične ili paraaortalne limfne čvorove ili širenja izvan maternice.

Simptomi i znakovi

Većina (>90%) žena ima abnormalno krvarenje iz maternice (npr. postmenopauzalno krvarenje, premenopauzalnu recidivirajuću metroragiju); 1/3 žena s postmenopauzalnim krvarenjem ima rak endometrija. Iscjedak na rodnicu se može pojaviti tjednima ili mjesecima prije postmenopauzalnog krvarenja.

Dijagnoza

Na rak endometrija se posumnja u žena s postmenopauzalnim krvarenjem, u postmenopauzalnih žena kod kojih rutinski Papa test sadrži stanice endometrija, te u svih žena kod kojih rutinski Papa test sadrži atipične stanice endometrija. Ako se sumnja na rak, ambulantno se učini biopsija endometrija; ona je točna u >90% slučajeva. Ako su rezultati nejasni ili ukazuju na rak, u bolnici se izvrši frakcionirana kiretaža s histeroskopijom. Druga je mogućnost transvaginalna pretraga ultrazvukom, koja može pomoći prilikom postavljanja dijagnoze.

Kad se jednom postavi dijagnoza raka, preterapijska obrada uključuje elektrolite u serumu, testove funkcije jetre i bubrega, KKS, RTG prsišta i EKG. Ako se pri fizikalnom pregledu otkrije tvorba u abdomenu ili hepatomegalija, ili su testovi funkcije jetre abnormalni, također se radi CT zdjelice i abdomena zbog traganja za proširenjem raka izvan maternice ili za metastazama.

Određivanje stadija: Određivanje stadija se zasniva na histološkoj diferencijaciji (stupanj ili gradus I [najmanje agresivan] do 3 [najagresivniji]) i proširenju, uključujući dubinu prodora, zahvaćanje vrata maternice (zahvaćanje žlijezda naprama prodoru u stromu) te metastazama izvan maternice (vidi TBL. 254–2). Stadij se određuje kirurški i uključuje citološku pretragu tekućine iz peritonealne šupljine, eksploraciju trbušne šupljine i zdjelice te biopsiju ili eksciziju sumnjivih promjena izvan maternice. Zdjelični i paraaortalni limfni čvorovi se odstranjuju. Kirurško određivanje stadija tradicionalno se radi laparotomijom, no može se učiniti i laparoskopijom.

TABLICA 254–2

ODREĐIVANJE STADIJA KARCINOMA ENDOMETRIJA*

STADIJ†

DEFINICIJA

I

Ograničen na korpus maternice

IA

Tumor ograničen na endometrij

IB

Prodor < ½ debljine miometrija

IC

Prodor > ½ debljine miometrija

II

Zahvaćanje maternice i cerviksa ali bez širenja izvan maternice

IIA

Zahvaćanje endocervikalnih žlijezda

IIB

Prodor u stromu cerviksa

III

Širenje izvan maternice, ali ne izvan male zdjelice

IIIA

Pr odor u serozu, adneksa ili oboje i/ili pozitivan citološki nalaz iz peritoneuma

IIIB

Metastaze u r odnicu

IIIC

Metastaze u zdjelične ili paraaortalne limfne čvorove ili oboje

IV

Zahvaćanje sluznice mokraćnog mjehura ili crijeva ili udaljene metastaze

IVA

Prodor u mokraćni mjehur ili sluznicu crijeva ili oboje

IVB

Udaljene metastaze, uključujući intraabdominalne ili inguinalne limfne čvorove ili oboje

*Zasnovano na određivanju stadija utvrđenom od strane International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), 1989., 1992. i 1997. Stadij raka endometrija obično se utvrđuje kirurškim putem.

†Kod svih stadija osim IVB, stupanj (G) ukazuje na postotak tumora s ne–pločastom ili ne–morularnom slikom solidnog rasta: G1 (5%), G2 (6–50%) ili G3 (>50%). Atipija jezgara pretjerana za stupanj, podiže stupanj G1 ili G2 za 1. Kod seroznih i klarocelularnih adenokarcinoma i karcinoma pločastih stanica određivanje nuklearnog gradusa je važnije. Adenokarcinomi sa pločastom diferencijacijom se stupnjuju prema nuklearnom gradusu žljezdane sastavnice.

Prognoza i liječenje

Prognoza je lošija kod tumora većeg gradusa, veće proširenosti i starije dobi bolesnice. Stope prosječnog 5–godišnjeg preživljenja iznose 70 do 95% kod stadija I ili II, i 10 do 60% kod stadija III ili IV. Sveukupno je 5 god. nakon liječenja 63% bolesnica bez znakova raka.

Ako se čini da je rak stadija I/stupnja (gradusa) 1 bez dubokog prodora u miometrij, vjerojatnost neprepoznatih metastaza u limfne čvorove je <2%. Liječenje se obično sastoji od totalne histerektomije s obostranom adneksektomijom putem laparotomije ili laparoskopije. Kod stupnja 1 s dubokim prodorom u miometrij ili stupnja 2 ili 3, također se radi potpuna zdjelična ili paraaortalna limfadenektomija.

Kod stadija raka II ili III, potrebno je zračenje zdjelice sa ili bez kemoterapije. Liječenje raka u stadiju III mora biti individualno, no postoji i mogućnost operacije; općenito bolesnice podvrgnute kombiniranom liječenju operacijom i zračenjem imaju bolju prognozu. Osim u bolesnica s opsežnim zahvaćanjem parametrija, trebalo bi učiniti totalnu abdominalnu histerektomiju i obostranu adneksektomiju. Liječenje stadija IV je različito i ovisno o tome kakva je bolesnica, no tipično obuhvaća kombinaciju operacije, zračenja i kemoterapije. Ponekad dolazi u obzir i hormonsko liječenje.

Hormonsko liječenje progestinom uzrokuje regresiju koja u 35 do 40% bolesnica traje do 3 god. Metastaze u pluća, rodnicu i medijastinum se mogu povući. Liječenje se nastavlja tako dugo dok je odgovor povoljan.

Učinkovito je nekoliko citotoksičnih lijekova (osobito doksorubicin i cisplatina; paklitaksel). Uz mjesečni režim doksorubicina u dozi od 60 mg/m2 IV uz cisplatinu, ukupna stopa odgovora može biti 50%.

Liječenje hiperplazije endometrija se sastoji od progestina ili kirurškog zahvata (npr. kiretaže), što ovisi o složenosti promjene i želji bolesnice da izbjegne histerektomiju.