Gestacijska trofoblastična bolest

Gestacijska trofoblastična bolest je proliferacija tkiva trofoblasta u trudnica ili žena koje su nedavno bile u drugom stanju. Manifestacije mogu uključivati pretjerano povećanje maternice, povraćanje, krvarenje na rodnicu i preeklampsiju, osobito u ranoj trudnoći. Za postavljanje dijagnoze potrebno je mjerenje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina te ultrazvučna pretraga zdjelice i potvrda biopsijom. Tumori se odstranjuju kiretažom. Ako bolest traje nakon odstranjenja, indicirana je kemoterapija.

Gestacijska trofoblastična bolest je tumor porijekla trofoblasta koji okružuje blastocistu i razvija se u korion i amnion (vidi str. 2148). Ova se bolest može pojaviti tijekom ili nakon intrauterine ili ektopične trudnoće. Ako se bolest razvije tijekom trudnoće, tipično dolazi do spontanog pobačaja, eklampsije ili smrti fetusa; fetus preživljava rijetko. Neki oblici su zloćudni; drugi su dobroćudni ali se agresivno ponašaju.

Patologija

Klasifikacija se zasniva na morfologiji. Hidatiformna mola je abnormalna trudnoća kod koje resice postaju edematozne (hidropske) a tkivo trofoblasta proliferira. Chorioadenoma destruens (invazivna mola) je lokalna invazija miometrija hidatiformnom molom. Koriokarcinom je invazivni, obično opsežno metastatski tumor građen od zloćudnih stanica trofoblasta a bez hidropskih resica; većina ovih tumora se razvija nakon hidatiformne mole. Trofoblastični tumori ležišta posteljice, koji su rijetki, se sastoje od stanica intermedijarnog trofoblasta koje zaostaju nakon terminske trudnoće. Oni mogu prodirati u susjedna tkiva ili metastazirati.

Hidatiformne mole su najčešće u žena dobi <17 ili >35 godina. One se pojavljuju u oko 1/2000 gestacija u SAD–u. Iz nepoznatih razloga, incidencija se u zemljama Azije približava 1/200. Većina (>80%) hidatiformnih mola je dobroćudna i spontano se povlači. Ostale mogu trajati, stvarajući sklonost tome da postanu invazivne; u 2–3% slijedi ih koriokarcinom.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Početne manifestacije hidatiformne mole ukazuju na ranu trudnoću, no maternica se obično povećava više nego što bi se očekivalo za 10 do 16 tj. gestacije. Često je krvarenje na rodnicu, nepostojanje fetalnih pokreta, nepostojanje srčane akcije fetusa i jako povraćanje. Ispadanje grozdastog tkiva jako ukazuje na dijagnozu. Komplikacije mogu uključivati infekciju maternice, sepsu, hemoragični šok i preeklampsiju, do kojih može doći u ranoj trudnoći. Trofoblastični tumor ležišta posteljice često uzrokuje krvarenje. Koriokarcinom se obično očituje simptomima uzrokovanim metastazama. Gestacijska trofoblastična bolest ne utječe na plodnost niti stvara sklonost prenatalnim ili perinatalnim komplikacijama (npr. prirođenim malformacijama, spontanim pobačajima).

Ako se sumnja na gestacijsku trofoblastičnu bolest, pretrage obuhvaćaju mjerenje β– podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β–hCG) u serumu i ultrazvuk zdjelice. Nalazi (npr. vrlo visoke razine β–hCG–a) mogu ukazivati na dijagnozu, ali je potrebna biopsija.

Liječenje

Hidatiformna mola, invazivna mola i trofoblastični tumor ležišta posteljice se odstranjuju kiretažom pod negativnim tlakom. Druga mogućnost, ako se ne planira rađanje, je histerektomija.

Nakon odstranjenja tumora, gestacijska trofoblastična bolest se klinički klasificira kako bi se odredilo je li potrebno daljnje liječenje. (Sustav kliničke klasifikacije se ne podudara sa sustavom morfološke klasifikacije). Učini se rendgenska slika prsišta i odredi β–hCG u serumu. Ako se razina β–hCG–a ne normalizira za 10 tj., bolest se klasificira kao perzistentna. Kod perzistentne je bolesti potrebno učiniti CT mozga, prsišta, abdomena i zdjelice. O rezultatima nalaza ovisi hoće li se bolest klasificirati kao nemetastatska ili metastatska. Kod metastatske bolesti opasnost od smrtnog ishoda može biti niska ili visoka (vidi TBL. 254–3).

Perzistentna se bolest obično liječi kemoterapijom. Liječenje se smatra uspješnim ako su barem 3 uzastopna mjerenja serumskog β– hCG–a, u razmacima od tjedan dana u granicama normale. U pravilu se tijekom 6 do 12 mj. primjenjuju oralni kontraceptivi (bilo koji od njih je prihvatljiv), a može se rabiti i bilo koja druga učinkovita zaštita od začeća. Nemetastatska bolest se može liječiti jednim kemoterapeutikom (metotreksat ili daktinomicin). Kao druga mogućnost, u bolesnica >40 god., kao i kod onih koje žele sterilizaciju dolazi u obzir histerektomija, koja može biti potrebna i kod bolesnica s teškom infekcijom ili nekontroliranim krvarenjem. Ako je liječenje jednim kemoterapeutikom neučinkovito, indicirana je histerektomija ili kemoterapija s više lijekova. Praktički se 100% bolesnica s nemetastatskom bolešću može izliječiti.

TABLICA 254–3

NIH KRITERIJI ZA METASTATSKU GESTACIJSKU TROFOBLASTIČNU BOLEST S LOŠOM PROGNOZOM

Izlučivanje hCG mokraćom >100.000 i.j. u 24 h

Trajanje bolesti >4 mj. (razmak od prethodne trudnoće)

Metastaze u mozak ili jetru

Bolest nakon terminske trudnoće

Serumski hCG >40.000 milijuna jed./ml

Neuspjeh prethodne kemoterapije

SZO indeks >8

hCG = humani korionski gonadotropin.

Metastatska bolest niskog rizika se može liječiti kemoterapijom s jednim ili više lijekova. Kod metastatske bolesti visokog rizika potrebno je agresivno liječenje s više kemoterapeutika. Stope izlječenja iznose 90 do 95% kod bolesti niskog i 60 do 80% kod bolesti visokog rizika.

Hidatiformna mola recidivira u oko 1% sljedećih trudnoća. Kod bolesnica koje su imale molu potrebno je rano u sljedećim trudnoćama učiniti ultrazvučni pregled.