Akutno zatajenje bubrega

Riječ je o brzom gubljenju bubrežne funkcije u nekoliko dana ili tjedana s nakupljanjem dušičnih spojeva u krvi (azotemija). Često je posljedica težih ozljeda, bolesti ili kirurškog zahvata, a ponekad i brzo progresivnih primarnih nefropatija. Javljaju se mučnina i povraćanje koji napreduju do konvulzija i kome ako se stanje ne liječi. Brzo dolazi do poremećaja tekućine, elektrolita i acidobazne ravnoteže. Dijagnoza počiva na laboratorijskim pretragama bubrežne funkcije, uključujući kreatinin u serumu, indeks bubrežnog zatajenja i sediment mokraće. Druge su pretrage potrebne za utvrđivanje uzroka. Liječenje je usmjereno na uzrok, ali uključuje i hidroelektrolitsku kontrolu, a nerijetko i dijalizu.

Etiologija i patofiziologija

Uzroci akutnog zatajenja bubrega (AZB) mogu se podijeliti u prerenalne, renalne i postrenalne (TBL. 233–1). U svim slučajevima dolazi kroz nekoliko dana do porasta kreatinina i ureje u serumu uz poremećaje prometa tekućine i elektrolita. Najopasniji od tih otklona su hiperkalijemija i preopterećenje tekućinom (mogući uzrok plućnog edema). Zadržavanje fosfata uzrokuje hiperfosfatemiju. Drži se da hipokalcijemija nastaje zbog gubljenja sposobnosti sinteze kalcitriola u zahvaćenim bubrezima, kao i zbog obaranja Ca fosfata u tkivima uslijed hiperfosfatemije. Acidoza je posljedica nemogućnosti izlučivanja H iona. Pri nastupu uremije remeti se i zgrušavanje krvi, a zna se javiti i perikarditis. Izlučivanje urina je različito i ovisi o vrsti i uzroku AZB.

Prerenalna azotemija je odraz nedovoljne perfuzije bubrega. Glavni uzroci su deplecija vanstaničnog volumena i kardiovaskularne bolesti. Prerenalna stanja su odgovorna za 50–80% AZB, ali u pravilu ne dovode do trajnih oštećenja bubrega i potencijalno su reverzibilna, osim u slučaju tako teške hipoperfuzije da nastaje ishemija tubula. Hipoperfuzija inače urednog bubrega uzrokuje povećanu reapsorpciju Na i vode s oligurijom i visokom osmolalnošću urina uz nisku natriuriju.

Renalni uzroci AZB uključuju primarne bolesti ili ozljede bubrega. Većinom su u pitanju produžena ishemija i nefrotoksini, uključujući i IV jodne radiokontraste (str. 2016). Zahvaćeni budu glomeruli, tubuli ili intersticij. Bolest glomerula snižava glomerularnu filtraciju (GF) i povećava permeabilnost glomerularnih kapilara za proteine; može biti upalne prirode (glomerulonefritis, GN) ili posljedica žilne ozljede ishemijom odnosno vaskulitisom. Tubuli budu oštećeni ishemijom i začepljeni staničnim otpadom, talogom bjelančevina i kristala te edemom staničnog intersticija. Tako se smanjuje reapsorpcija Na pa je Na u mokraći povišen, što pomaže u postavljanju dijagnoze. Upala intersticija (nefritis) obično odražava jedno imunološko ili alergijsko zbivanje. Navedeni su čimbenici složeni i isprepleteni, zbog čega je ranije popularan izraz “akutna nekroza tubula” zapravo netočan.

Postrenalna azotemija (opstruktivna nefropatija—vidi i str. 1963) je posljedica različitih oblika začepljenja u sabirnim i izvodnim putovima mokraćnog sustava, a odgovorna je za 5–10% slučajeva. Opstrukcija može nastati i u kanalićima zbog obaranja kristalnog ili bjelančevinastog sadržaja. Taj oblik AZB se obično svrstava u postrenalni jer je mehanizam opstruktivni. Zapriječen protok ultrafiltrata u tubulima ili distalnije povećava tlak u Bowmanovoj kapsuli i snižava GF. Opstrukcija remeti i protok kroz bubrege: spočetka povećava protok i tlak u kapilarama glomerula zbog pada otpora u aferentnoj arterioli, no za 3–4 h protok se smanjuje, tako da nakon 24 h pada <50% normale zbog povećanog otpora u bubrežnom žilju. Renovaskularna rezistencija se normalizira tek tjedan dana nakon prekida 24–h opstrukcije. Da bi se razvila značajna azotemija, opstrukcija uretera mora biti obostrana ako nije riječ o solitarnom djelatnom bubregu. Opstrukcija izlaza iz mjehura vjerojatno je vodeći razlog iznenadnog, često potpunog prestanka lučenja mokraće u muškaraca.

TABLICA 233–1

VODEĆI UZROCI AKUTNOG ZATAJENJA BUBREGA

VRSTA I UZROK

PRIMJERI

Prerenalno

Deplecija vanstaničnog volumena

Pretjerana diureza, krvarenje, GI gubici, transcelularno nakupljanje tekućine (ascites, peritonitis, pankreatitis, opekline)

Nizak minutni volumen srca

Kardiomiopatije, IM, tamponada srca, plućna embolija

Snižen periferni otpor

Septicemija, zat ajenje jetre, antihipertenzivni lijekovi

Povećan žilni otpor u bubrezima

Zatajenje jetre, NSAR, ciklosporin, takrolimus, anestezija, opstrukcija bubrežne arterije, tromboza bubrežne vene, sepsa, hepatorenalni sindrom

Renalno

Akutna ozljeda tubula

Ishemija (dugotrajne ili teške prerenalne promjene): operacija, krvarenje, arterijska ili venska opstrukcija, NSAR, ACE inhibitori, ciklosporin, takrolimus, radiološki kontrasti, amfotericin B

Toksini: aminoglikozidi, amfotericin B, foskarnet, radiološki kontrasti, etilen glikol, hemoglobin, mioglobin, ifosfamid, teški metali, metotreksat, streptozotocin

Akutni glomerulonefritis

Uz ANCA: GN sa stva ranjem polumjeseca, poliarteritis nodoza, Wegenerova granulomatoza

S protutijelima na bazalnu membranu glomerula (anti–GBM): Goodpastureov sindrom

S imunim kompleksima: lupusni, postinfektivni, krioglobulinemijski GN

Akutni tubulointersticijski nefritis

Izazvan lijekovima (β–laktami, NSAR, sulfonamidi, ciprofloksacin, tijazidi, furosemid, cimetidin, fenitoin, alopurinol i drugi), pijelonefritis, papilarna nekroza

Akutna žilna nefropatija

Vaskulitis, maligna hi pertenzija, trombotične mikroangiopatije, skleroderma, ateroembolije

Infiltracijske bolesti

Limfom, sarkoidoza, leukemija

Postrenalno

Taloženje u tubulima

Mokraćna kiselina (raspad tumora), sulfonamidi, triamteren, aciklovir, indinavir, metotreksat, Ca oksalat (unos etilen glikola), mijelomski proteini, mioglobin*

Opstrukcija uretera

Primarna: kamenac, ugrušak, izljušteno bubrežno tkivo, gljivična kugla, novotvorina, urođeni defekti

Sekundarna: malignitet, retroperitonejska fibroza, ozljeda uretera pri kirurškom zahvatu ili velikom srazu

Opstrukcija mjehura

Mehanička: BPH ili rak prostate, mjehura; strikture uretre, fimoza, uretralne valvule, začepljenje trajnog katetera

Neurogena: antikolinergici, lezije gornjeg ili donjeg motornog neurona

ANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; GN = glomerulonefritis.

*Mioglobin pokazuje također izravno toksične učinke na bubreg.

Diureza: Prerenalni uzroci obično izazivaju oliguriju, a ne anuriju. Anurija se u pravilu javlja samo uz opstruktivnu uropatiju i, rjeđe, uz obostrano začepljenje bubrežnih arterija, akutnu kortikalnu nekrozu ili brzo progresivni GN.

U većine bubrežnih uzroka spočetka se opaža razmjerno očuvana diureza od 1–2,4 L/dan. Pri akutnoj tubulopatiji diureza zna imati tri razdoblja. Trajanje prodromske faze, obično s normalnom diurezom, ovisi o uzroku (npr. količina unesenog otrova, trajanje i težina hipotenzije). Faza oligurije, s diurezom između 50 i 400 ml/dan, traje prosječno 10–14 dana, s rasponom od 1 dana do 8 tjedana. Mnogi bolesnici međutim nikad ne postanu oligurični; njihov morbiditet i letalitet su niži, kao i potreba za dijalizom. U postoliguričnoj fazi diureza se postupno normalizira, ali serumski kreatinin i ureja ostaju povišeni još nekoliko dana. Disfunkcija tubula se zna zadržati, a prokazuje se gubljenjem Na, poliurijom (nerijetko masivnom) koja se ne popravlja na vazopresin ili hipokloremijskom metaboličkom acidozom.

Klinička slika

Spočetka se obično opaža samo dobivanje na težini uz periferne edeme, a vodeći znaci su odraz osnovne bolesti ili kirurškog zahvata koji je pokrenuo zakazivanje bubrega. Kasnije, kako azotemija raste, javljaju se simptomi uremije, poput anoreksije, mučnine i povraćanja, malaksalosti, mioklonih trzajeva, konvulzija i komatoznog stanja; pregledom se može utvrditi hiperrefleksija i lepršavi tremor. Uz uremijski perikarditis javljaju se bolovi u prsima, perikardno trenje ili znaci tamponade. Nakupljanje tekućine u plućima uzrokuje dispneju i auskultacijski nalaz krepitacija.

Druge promjene ovise o uzroku. Pri glomerulonefritisu ili mioglobinuriji mokraća zna biti boje kole. Pri opstrukciji izgonskog trakta može se palpirati rastegnuti mjehur.

Dijagnoza

Na AZB se sumnja pri padu diureze i porastu azotemije. Obradom se utvrđuje vrsta AZB i traži uzrok. U pretrage krvi obično idu KKS, ureja, kreatinin i elektroliti (uključujući Ca i PO4). U mokraći se određuje koncentracija Na i kreatinina uz mikroskopiranje sedimenta. Svaki podatak i terapijska mjera povećavaju vjerojatnost oporavka.

Progresivni porast serumskog kreatinina je dijagnostički podatak za AZB. Kreatinin se povećava brzinom do 180 μmol/L (2 mg/ dan), ovisno o stvaranju (koje je razmjerno mršavoj tjelesnoj masi) i ukupnoj tjelesnoj vodi. Porast >180 μmol/L/dan govori za hiperprodukciju zbog rabdomiolize.

Ureja zna rasti brzinom 3,6–7,1 mmol/L/ dan (10–20 mg/dl/dan), ali su nalazi nepouzdani jer je ureja nerijetko povišena zbog ubrzane razgradnje bjelančevina uslijed kirurškog zahvata, traume, kortikosteroida, opeklina, transfuzijskih reakcija ili unutarnjeg krvarenja.

Pri brzom porastu kreatinina, 24–h skupljanje mokraće za njegov klirens kao i razne jednadžbe postaju nepouzdani i ne treba ih rabiti za procjenu GF; porast kreatinina je odgođena funkcija pada GF.

Drugi laboratorijski nalazi su progresivna acidoza, hiperkalijemija, hiponatrijemija i anemija. Acidoza je obično umjerena, s HCO3 u plazmi od 15 do 20 mmol/L. Kalijemija raste polako, no pri ubrzanom katabolizmu zna se dizati i za 1–2 mmol/dan. Hiponatrijemija je obično umjerena (125– 135 mmol/L) i ovisi o suvišku vode. Krvna slika pokazuje normocitno–normokromnu anemiju s Htc 25–30%.

Hipokalcijemija je česta, a uz mioglobinurično AZB čak i duboka, uslijed odlaganja Ca u nekrotične mišiće, smanjenog stvaranja kalcitriola i rezistencije kosti na parathormon (PTH). Tijekom oporavka od AZB zna se javiti i hiperkalcijemija jer se kortikalno stvaranje kalcitriola povećava, kost počinje odgovarati na PTH i mobiliziraju se depoziti Ca iz oštećenih tkiva.

Uzrok: Prvo valja isključiti reverzibilnu, prerenalnu ili opstruktivnu etiologiju. Pažljivo se uzima i provjerava anamneza uzimanja lijekova i izostavljaju se svi potencijalno toksični agensi.

Prerenalni se uzroci obično otkrivaju klinički. Tada se nastoje ispraviti hemodinamski otkloni, npr. infuzijom volumena. Popravljanje AZB u tom slučaju potvrđuje pretpostavku prerenalnog uzroka. U razlikovanju prerenalnih uzroka od akutnog oštećenja tubula, najčešćih uzroka AZB u bolničkim uvjetima, posebno su korisni urinarni indeksi (TBL. 233–2).

Postrenalnu azotemiju treba tražiti kad ne postoje očiti prerenalni uzroci. Odmah nakon mokrenja bolesniku se postavlja kateter ili se pomoću UZ odredi rezidualni volumen mokraće. Postmikcijski rezidualni volumen >200 ml govori za opstrukciju izgonskog trakta mjehura, premda može biti u pitanju i slabost detrusora ili neurogeni mjehur. Kateter se može zadržati prvog dana kako bi se utvrdila satna diureza, ali se uklanja nakon potvrde oligurije (ako nema opstrukcije pražnjenju mjehura) da se smanji rizik infekcije. Tada se pomoću UZ traži proksimalnije začepljenje. Međutim, osjetljivost UZ za opstrukciju je svega 80–85% jer sabirni sustav nije uvijek dilatiran, posebno pri akutnim stanjima, ali i zbog stezanja uretera (npr. retroperitonejska fibroza ili neoplazma) ili prateće hipovolemije. Ako postoji izrazita sumnja na opstrukciju, anterogradna ili retrogradna urografija može otkriti mjesto opstrukcije i usmjeriti terapijsku intervenciju.

TABLICA 233–2

DIJAGNOSTIČKI INDEKSI U AKUTNOM ZATAJENJU BUBREGA

INDEKS

PRERENALNO

POSTRENALNO

OZLJEDA TUBULA

AGN

U/P osmolalnost

>1,5

1–1,5

1–1,5

1–1,5

Urinarni Na (mmol/L)

<20

>40

>40

<30

Frakcijsko izlučivanje Na (FENa)*

<0,01

>0,04

>0,02

<0,01

Indeks bubrežnog zatajenja†

<1

>2

>2

<1

*U/P Na :U/P kreatinin (U = urin, P = plazma).

†Urinarni Na : U/P omjer kreatinina.

AGN = akutni glomerulonefritis.

Prema Miller TR i sur. Urinary diagnostic indices in acute renal failure. Ann Intern Med 1978; 89:47–50., s dopuštenjem American College of Physicians i autora.

Sediment mokraće zna pružiti korisne etiološke podatke. Granulirani cilindri se nalaze u prerenalnoj azotemiji, a ponekad i u opstruktivnoj uropatiji. Pri oštećenju tubula sediment karakteristično sadrži epitelne stanice tubula, epitelne cilindre i mnogo smeđe pigmentiranih granuliranih cilindara. Eozinofilurija ukazuje na alergijski tubulointersticijski nefritis, a E cilindri govore za glomerulonefritis ili vaskulitis.

Na neke bubrežne uzroke ukazuje klinička slika. Bolesnici s glomerulonefritisom (Pogl. 235, str. 1996) su obično edematozni, imaju izrazitu proteinuriju (nefrotski sindrom) ili pokazuju znakove arteritisa na koži ili mrežnici, često bez anamneze primarne nefropatije. Hemoptizija upućuje na Wegenerovu granulomatozu ili na Goodpastureov sindrom, a osip upozorava na poliarteritis, SLE ili Henoch–Schönleinovu purpuru. Anamneza uzimanja stanovitih lijekova uz makulopapulozni ili purpurni osip usmjerava obradu na tubulointersticijski nefritis.

U daljnjem diferenciranju bubrežnih uzroka određuje se titar antistreptolizina–O i komplementa, ANA i ANCA. Ako je dijagnoza i dalje nejasna, ide se na biopsiju bubrega.

Ponekad se pored UZ bubrega izvode i drugi slikovni prikazi. U procjeni opstrukcije uretera danas se umjesto anterogradne ili retrogradne urogafije daje prednost CT– u bez kontrasta; tako se osim tkivnih struktura i Ca kamenaca mogu prikazati i radiolucentni uroliti. Bubrežna arteriografija ili flebografija dolaze u obzir ako klinička slika upućuje na žilne promjene. MR angiografija se rabi sve više u otkrivanju stenoze renalne arterije, kao i tromboze arterije ili vene. Prednost joj je pred radiografskom angiografijom i spiralnim CT–om da se služi gadolinijem umjesto jodnih kontrasta pa je prihvatljivija pri riziku kontrastne nefropatije. Veličina bubrega dobivena slikovnim prikazom je korisna jer uvećani ili normalno veliki bubrezi govore u prilog reverzibilnosti, dok mali bubrezi ukazuju na kronično zatajenje.

Prognoza

Premda su mnogi uzroci reverzibilni ako se na vrijeme prepoznaju i liječe, ukupna stopa preživljenja AZB ostaje na oko 50% jer mnogi bolesnici imaju teške osnovne bolesti (npr. sepsa, respiracijska insuficijencija); smrt je većinom posljedica tih stanja, a ne samog zatajenja bubrega. Većina preživjelih pokazuje dobru funkciju bubrega, oko 10% treba dijalizu ili transplantaciju— polovica odmah, a ostali prema postupnom zakazivanju bubrežne funkcije.

Liječenje

Hitna terapija: Prvo se ispravljaju vitalni otkloni, najbolje u jedinici intenzivne skrbi. Plućni edem (str. 663) se liječi davanjem O2, IV vazodilatatora (npr. nitroglicerin) i diuretika (često nedjelotvorni u AZB). Hiperkalijemija (str. 1247) se suzbija IV infuzijom 10 ml 10% Ca glukonata, 50 g glukoze i 5–10 j. inzulina. Ti spojevi ne smanjuju ukupni K u organizmu pa se daje i sporije djelujući Na polistiren sulfonat, 30 g peroralnim ili rektalnim putem. Premda je prijeporno korigiranje metaboličke acidoze s uvećanim anionskim zjapom pomoću NaHCO3, dio teške metaboličke acidoze (pH <7,20) bez anionskog zjapa suzbija se polaganom infuzijom bikarbonata (150 mmol NaHCO3 u 1000 ml 5% glukoze). Taj dio se određuje izračunavanjem porasta anionskog procjepa iznad normale i odbijanjem tog broja od sniženja HCO3. Bikarbonat se daje kako bi se serumski HCO3 povisio za tu razliku.

Hemodijaliza ili hemofiltracija (str. 1991–1992) se provode kad se teški elektrolitski otkloni ne mogu popraviti na drugi način (npr. K >6,0 mmol/L), kad plućni edem ili metabolička acidoza ne odgovaraju na farmakoterapiju, ili kad se jave simptomi uremije (npr. uremijsko povraćanje, asteriksi, encefalopatija, perikarditis ili konvulzije). Ureja i kreatinin vjerojatno nisu najbolji pokazatelji za uključivanje dijalize pri AZB. Asimptomatskim bolesnicima koji nisu izravno ugroženi, posebno ako se očekuje poboljšanje bubrežne funkcije, dijaliza se može odgoditi do pojave simptoma, čime se izbjegava uvođenje centralnog venskog katetera i pratećih komplikacija.

Opće mjere: Izostavljaju se nefrotoksični lijekovi, a onima koji se izlučuju preko bubrega podešava se doziranje (npr. digoksin, neki antibiotici), pri čemu su korisni podaci o serumskim koncentracijama.

Dnevni unos vode se ograničava na volumen mokraće izlučene prethodnog dana, uvećan za vanbubrežne gubitke (npr. povraćanje) i za 500–1000 ml/dan neprimjetnih gubitaka. Davanje vode se dodatno smanjuje kod hiponatrijemije ili povećava kod hipernatrijemije. Premda dobitak na težini ukazuje na višak tekućine, unos vode se ne smanjuje ako je natrijemija normalna, već se ograničava dijetni unos Na.

Unos Na i K se smanjuje na najmanju mjeru osim pri već postojećem nedostatku ili gubljenju GI putem. Osigurava se primjerena dijeta s dnevnim unosom bjelančevina od 0,8–1,0 g/kg. Ako je spriječena peroralna prehrana ide se na parenteralnu, ali pri AZB na taj način izrazito rastu rizici volumnog preopterećenja, hiperosmolalnosti i infekcije. Soli Ca (karbonat, acetat) ili sintetski vezači fosfata bez Ca uzeti prije jela pomažu u održavanju PO4 <1,78 mmol/L (<5 mg/dl). Za održavanje kalijemije <6 mmol/L bez dijalize, PO ili rektalno daje se Na polistiren sulfonat, kationska izmjenjivačka smola, 15 g 1–4×/dan u obliku suspenzije u vodi ili u sirupu (npr. 70% sorbitol). Trajni kateter u mokraćnom mjehuru je rijetko neophodan i postavlja se samo po potrebi jer je opterećen visokim rizikom urinarnih infekcija i urosepse.

U mnogih bolesnika je naglo, ponekad dramatično povećanje diureze nakon prekida opstrukcije fiziološki odgovor na ekspanziju vanstaničnog volumena tijekom opstrukcije pa ne kompromitira volumni status. Međutim, poliurija praćena izlučivanjem velikih količina Na, K, Mg i drugih otopljenih tvari može uzrokovati hipokalijemiju, hiponatrijemiju, hipernatrijemiju, hipomagnezijemiju i bitno smanjenje vanstaničnog volumena sa žilnim kolapsom. U toj, postoliguričnoj fazi neobično je važno pomno praćenje ravnoteže tekućina i elektrolita. Prerevno davanje vode i soli nakon rješenja opstrukcije može produžiti obilnu diurezu. Kad se javi postoligurična diureza, nadoknada oko 75% izlučene mokraće s 0,45%–tnom otopinom NaCl–a sprečava depleciju volumena i sklonost pretjeranom gubitku slobodne vode, a istodobno omogućava eliminiranje suviška volumena ako je to uzrok poliurije.

Prevencija

AZB se često može spriječiti održavanjem ravnoteže tekućina, volumena krvi i arterijskog tlaka u bolesnika s ozljedama, opeklinama, opsežnim krvarenjima ili onima koji se podvrgavaju većem kirurškom zahvatu. Ponekad je dovoljna infuzija fiziološke otopine ili transfuzija krvi. Ako je potrebno dodatno podržavanje tlaka, dolazi u obzir dopamin, 1–3 μg/kg/min IV; premda povećava bubrežni protok i izlučivanje mokraće, nema dokaza da može suzbiti AZB. U početnom zatajenju bubrega furosemid, 40–80 mg IV, može uspostaviti normalnu diurezu ili oligurični oblik AZB pretvoriti u neoligurični (manitol zna koristiti kod mioglobinuričnog zatajenja bubrega); time se ne poboljšava prognoza, ali je kontrola prometa tekućine i elektrolita lakša u neoliguričnom obliku AZB.

Primjenu radioloških kontrasta treba svesti na najmanju mjeru, navlastito u skupinama visokog rizika (npr. starije osobe, bolesnici s već postojećom bubrežnom insuficijencijom, deplecijom volumena, dijabetesom ili zatajenjem srca). Ako je kontrast neophodan, rizik se smanjuje davanjem što manjih količina, propisivanjem neionskih i nisko– ili izoosmolalnih pripravaka, dobrim prethodnim hidriranjem bolesnika, izbjegavanjem NSAR te pripremnom infuzijom 0,45% NaCl, 1 ml/kg/h, kroz 12 h prije snimanja. U prevenciji kontrastne nefropatije daje se i N–acetilcistein (600 mg PO 2×/dan dan prije i na dan injiciranja kontrasta), no izvješća su proturječna.

Prije započinjanja citolitičke terapije (npr. limfom, leukemija) treba dati alopurinol uz alkaliziranje mokraće (PO NaHCO 3ili acetazolamid) i povećanje diureze povišenjem PO ili IV davanja tekućina kako bi se smanjila uratna kristalurija.

Bubrežne žile su vrlo osjetljive na endotelin, snažan vazokonstriktor koji snižava bubrežni protok i GF. Smatra se da je uključen u patogenezu progresivnog oštećenja bubrega, a antagonisti endotelinskih receptora su uspješno usporili ili čak zaustavili eksperimentalnu nefropatiju. Endotelinska protutijela i antagonisti endotelinskih receptora se ispituju u zaštiti bubrega od ishemičnog AZB.