Zamjensko liječenje bubrežne insuficijencije

Nadoknadnom terapijom (engl. renal replacement therapy = RRT) nadomješta se neendokrina funkcija insuficijentnih bubrega, a ponekad se liječe i neka otrovanja. Provodi se intermitentna hemodijaliza, kontinuirana hemofiltracija s hemodijalizom i peritonealna dijaliza. Svi ovi postupci izmjenjuju otopljene tvari i uklanjaju tekućinu iz krvi dijalizom preko propusnih membrana.

Zamjensko liječenje ne ispravlja endokrine otklone (sniženo stvaranje eritropoetina i 1,25–dihidroksivitamina D₃) pri zatajenju bubrega. U procesu dijalize tvari otopljene u serumu (npr. Na, Cl, K, HCO₃, Ca, Mg, PO₄, urea, kreatinin, mokraćna kiselina) pasivno prolaze između tekućinskih odjeljaka niz gradijent koncentracije (difuzijski transport). U procesu filtracije serumska voda prolazi između odjeljaka niz gradijent hidrostatskog tlaka i sa sobom povlači otopljene tvari (konvekcijski transport). Ove se dvije pojave često rabe u kombinaciji (hemodijafiltracija). Hemoperfuzija je rjeđe korišten postupak pri kojem se protokom krvi preko sloja adsorbensa (obično smola ili aktivni ugljen) uklanjaju razni toksini. Presađivanje bubrega (str. 1373) se isto tako smatra jednim oblikom RRT.

Dijaliza i filtracija se provode intermitentno ili kontinuirano. Kontinuirani oblik se rabi isključivo kod AZB; prednost pred intermitentnim oblikom je bolja podnošljivost zbog sporijeg uklanjanja vode i otopljenih tvari. Svi oblici RRT osim peritonealne dijalize trebaju žilni pristup, a kontinuirane tehnike zahtijevaju arteriovenski ili venovenski spoj.

Izbor postupka ovisi o više čimbenika, uključujući osnovni cilj (npr. uklanjanje otopljenih tvari ili vode), temeljnu indikaciju (npr. AZB, KZB, otrovanje), pristup žilama, hemodinamsku stabilnost, dostupnost, lokalno iskustvo i sklonosti bolesnika. TABLICA 234–1 navodi indikacije i kontraindikacije za glavne oblike RRT.

U idealnu skrb bolesnika kojemu treba dugoročno zamjensko liječenje uključeni su nefrolog, psihijatar, socijalni radnik, dijetetičar, nefrološke sestre i kirurška ekipa za transplantaciju. Procjena i obrada takve osobe treba početi već kad se predvidi nastup zatajenja bubrega, svakako prije izravne potrebe za nadomjesnim liječenjem, tako da se mogu procijeniti potrebe i mogućnosti, uskladiti skrb, pacijent upoznati s opcijama i osigurati žilni pristup. Važna je i psihosocijalna procjena jer tako liječene osobe postaju kako socijalno tako i emocionalno ranjive. RRT remeti svakodnevni rad, školske obveze i aktivnosti u slobodno vrijeme; izaziva gnjev, frustracije, napetost i osjećaj krivnje povezane s ovisnošću; mijenja autopercepciju zbog smanjene fizičke aktivnosti, gubitka ili promjene seksualnih funkcija, promjene izgleda nakon angiokirurških zahvata, postavljanja katetera, ožiljaka od ubadanja, bolnih i deformiranih kostiju i drugih fizičkih promjena. Neki bolesnici izražavaju svoje osjećaje nesuradljivošću s liječničkom ekipom. Osobine ličnosti koje poboljšavaju dugoročnu suradnju su prilagodljivost, neovisnost, samokontrola, tolerancija na frustracije i optimizam. Važne su i emocionalna stabilnost, podrška obitelji, dosljedna potpora liječničkog tima te sudjelovanje bolesnika i njegove obitelji u donošenju odluka. Uspješniji u suzbijanju psihosocijalnih problema su programi koji potiču neovisnost bolesnika i što veće preuzimanje ranijih interesa i obveza.

GFR = glomerulska filtracija (vidi str. 1934 za izračunavanje).