Urinarna inkontinencija

Inkontinencija mokraće ukazuje na nevoljno ispuštanje mokraće; neki stručnjaci drže da postoji samo onda ako je pacijent doživljava kao problem. Ovo se stanje daleko premalo spominje i prerijetko dijagnosticira, pa je česta procjena o 13 milijuna pogođenih osoba u SAD preniska. Inkontinencija se javlja u svakoj dobi, ali je češća u starijih i u žena, tako da pogađa oko 30% starijih žena i oko 15% starijih muškaraca.

Inkontinencija znatno smanjuje kvalitetu života jer je neugodna i zbunjujuća, stigmatizira te vodi u izolaciju i depresiju. Mnoge se starije osobe institucionaliziraju zbog inkontinencije koja opterećuje ukućane. Bolesnicima vezanim o krevet mokraća iritira i macerira kožu te doprinosi nastanku sakralnih dekubitusa. Starije osoba s polakisurijom izložene su povećanom riziku padanja i prijeloma.

Tipovi: Inkontinencija se prokazuje kao manje–više stalno kapanje mokraće ili kao intermitentno, svjesno ili nesvjesno mokrenje: neki pacijenti imaju izrazite tenezme (urgencija; nezatomljiva potreba za mokrenjem) bez znakova upozorenja pa ne mogu odgoditi puštanje mokraće dok ne stignu u nužnik. Inkontinencija se može javiti ili pogoršati postupcima koji povećavaju intraabdominalni tlak. Kapanje nakon mokrenja vrlo je često i vjerojatno predstavlja normalnu varijantu u muškaraca. Utvrđivanje kliničkih oblika je ponekad korisno, ali uzroci se često preklapaju, a liječenje je u principu isto.

Hitna inkontinencija predstavlja iznenadan, jak i nezatomljiv nagon na mokrenje neposredno prije nekontroliranog istjecanja manjih ili većih količina urina; česta je nikturija i noćna inkontinencija. To je najčešći oblik inkontinencije u starijih, ali pogađa i mlađe osobe. Nerijetko je u pitanju uzimanje diuretika, a pogoršava se otežanim pristupom nužniku.

Stres (tlačna) inkontinencija predstavlja curenje mokraće zbog naglog porasta intraabdominalnog tlaka (npr. kašljanje, kihanje, smijanje, pregibanje ili dizanje tereta). Iscijedi se obično manja do umjerena količina mokraće. To je drugi najčešći tip inkontinencije u žena, većinom zbog komplikacija porođaja i atrofičnog uretritisa. Tipično je izrazitija u pretilih zbog pritiska trbušnog sadržaja na mjehur.

Inkontinencija prelijevanja predstavlja kapanje mokraće iz prepunog mjehura. Količinski curenje nije veliko, ali zna biti trajno, s velikim ukupnim volumenom. Ovo je drugi najčešći tip inkontinencije u muškaraca.

Funkcijska inkontinencija predstavlja ispuštanje mokraće zbog kognitivnih ili fizičkih smetnji (npr. zbog demencije ili moždanog udara) ili okolišnih interferencija s kontrolom mokrenja. Neuralni i GU mehanizmi kontinencije su obično uredni.

Miješana inkontinencija predstavlja kombinaciju nekih od navedenih oblika. Najčešće su kombinacije hitne sa stres inkontinencijom ili ova dva oblika s funkcijskom inkontinencijom.

Patofiziologija i etiologija

Tegobe se razlikuju po dobi. Starenjem opada kapacitet mjehura, smanjuje se sposobnost odgode mokrenja, češće su nevoljne kontrakcije mjehura (hiperaktivnost detrusora), a kontraktilnost mjehura slabi. Tako se mokrenje teže odgađa i postaje nepotpuno. Rezidualni volumen mokraće raste, obično na 100 ml (normalno <50 ml). Zdjelična fascija slabi. U postmenopauznih žena snižene razine estrogena dovode do atrofičnog uretritisa i smanjenog otpora u uretri, njenog skraćenja i slabljenja tlaka zatvaranja. U muškaraca raste prostata, koja dijelom zatvara uretru, otežava pražnjenje mjehura i opterećuje detrusorni mišić. Te se promjene nalaze i u normalnih, kontinentnih starijih osoba; olakšavaju pojavu inkontinencije, ali ju ne uzrokuju.

U mlađih pacijenata inkontinencija često počinje iznenada, nije praćena curenjem i obično se brzo povlači uz minimalnu ili nikakvu terapiju. Uzrok je većinom jedan, za razliku od više čimbenika u starijih.

Koncepcijski može biti korisna podjela na reverzibilne (prolazne) i trajne uzroke. Uzroci i mehanizmi se međutim obično preklapaju ili javljaju u kombinaciji.

Prolazna inkontinencija: Mnemotehnički je koristan akronim DIAPPERS (engl. pelene, s jednim dodanim P): delirij, infekcija (obično simptomatski uroinfekt), atrofični uretritis i vaginitis, pharmaca (npr. spojevi α–adrenergičnih, kolinergičnih ili antikolinergičnih osobina, diuretici, sedativi), psihijatrijski otkloni (posebice depresija), ekscesivno mokrenje (poliurija), restrikcija mobilnosti i impaktirana (jako tvrda) stolica (TBL. 228–1).

Trajna inkontinencija: Permanentna inkontinencija je posljedica trajnih promjena živaca ili mišića. Mehanizmi koji uzrokuju te smetnje su hiperaktivnost ili hipoaktivnost detrusora, inkompetencija ili opstrukcija izlaznog trakta mjehura, neusklađenost detrusora i sifnktera ili njihove kombinacije (TBL. 228–2). Ovi otkloni međutim sudjeluju i u nekim prolaznim oblicima.

Hiperaktivnost detrusora je čest uzrok hitne inkontinencije u mlađih i u starijih bolesnika. Mjehur se intermitentno kontrahira iz nejasnih razloga, obično kad je djelomično ili sasvim pun. Hiperaktivnost može biti idiopatska ili je posljedica disfunkcije frontalnog inhibicijskog centra mokrenja (obično zbog staračkih promjena ili demencije), odnosno izlazne opstrukcije. Hiperaktivnost detrusora uz smanjenu kontraktilnost je varijanta hitne inkontinencije, karakterizirana polakisurijom, slabim mlazom, retencijom urina, trabekuliranjem mjehura i rezidualnim volumenom >50 ml (DHIC od engl. detrusor hyperactivity & impaired contractility). Ta varijanta naliči prostatizmu u muškaraca ili stres inkontinenciji u žena.

Izlazna opstrukcija je čest uzrok inkontinencije u muškaraca, no većina opstrukcija ne uzrokuje inkontinenciju. Opstrukcija je obično posljedica benigne hiperplazije, raka prostate ili strikture uretre. Kod žena je ovaj oblik opstrukcije rijedak, no može biti posljedica prethodnog kirurškog zahvata zbog inkontinencije ili prolabirane cistokele, koja dovodi do presavinuća uretre pri mokrenju. Opstrukciju u oba spola zna izazvati fekalna impakcija. Ove promjene dovode do kronično distendiranog mjehura koji gubi sposobnost kontrakcije pa se ne prazni u cijelosti i dolazi do inkontinencije prelijevanja. Može se javiti i hiperaktivnost detrusora s hitnom inkontinencijom; ako se detrusor dekompenzira, slijedi inkontinencija prelijevanja. Neki uzroci opstrukcije (npr. veliki divertikul mjehura, cistokela, infekcije mjehura, kamenci ili tumori) su reverzibilni.

Disinergija detrusora i sfinktera (gubitak usklađenosti između kontrakcije mjehura i relaksacije vanjskog sfinktera) može uzrokovati izlaznu opstrukciju s posljedičnom inkontinencijom prelijevanja. Disinergija je česta posljedica ozljede kralježnične moždine koja prekida put do pontinog centra za mokrenje, odgovornog za koordiniranje olabavljenja sfinktera i stezanja mjehura. Umjesto da se relaksira pri kontrakciji mjehura, sfinkter se steže i zatvara izlazni put. Disinergija uzrokuje jaku trabekulaciju, divetikle, deformaciju mjehura poput božićne jelke, hidronefrozu i zatajenje bubrega.

Inkompetencija izlaznog trakta je čest uzrok stres inkontinencije u žena. Obično je posljedica slabosti dna zdjelice ili zdjelične fascije zbog brojnih vaginalnih porođaja, kirurških zahvata u zdjelici (uključujući i histerektomiju), involucijskih promjena (uključujući atrofični uretritis) ili njihovog zbira. Zbog toga se spušta uretrovezikalni spoj, vrat mjehura i uretra postaju previše pokretni pa tlak u uretri padne ispod onoga u mjehuru. U muškaraca je čest uzrok povreda sfinktera ili vrata mjehura i vanjske uretre nakon radikalne prostatektomije, što dovodi do stres inkontinencije.

Hipoaktivnost detrusora uzrokuje retenciju i inkontinenciju prelijevanja u oko 5% inkontinentnih bolesnika. Posljedica je ozljede kralježnične moždine (str. 1908 i 2579) ili živaca koji opskrbljuju mjehur (npr. protruzijom diska, tumorom ili kirurškim zahvatom), periferne autonomne neuropatije ili drugih neuroloških ispada (TBL. 228–2). Antikolinergici i opioidi bitno smanjuju kontraktilnost detrusora i česti su uzroci prolazne inkontinencije. Detrusor postaje mlohav u muškaraca s kroničnom opstrukcijom izgonskog trakta; detrusor se nadomješta vezivnim tkivom, što otežava pražnjenje i nakon uklanjanja opstrukcije. U žena je hipoaktivnost detrusora obično idiopatska. Blaži oblici su česti u starijih. Takva mlohavost ne mora uzrokovati inkontinenciju, ali otežava liječenje ako postoje i drugi uzroci.

TABLICA 228–1

UZROCI PROLAZNE INKONTINENCIJE

VRSTA

UZROCI

PRIMJEDBE

GI poremećaji

Fekalna impakcija

Mehanička smetnja funkciji mjehura i uretre. Bolesnici obično navode urgenciju ili inkontinenciju prelijevanja, tipično uz inkontinenciju stolice

GU poremećaji

Atrofični vaginitis

Stanjen epitel i submukoza uretre izazivaju lokalnu iritaciju i smanjuju uretralni otpor, njenu dužinu i maksimalni tlak zatvaranja s gubitkom sluzničkog čepa. Stanje je obično praćeno tenezmima, ponekad i dizurijom

Urinarni kamenci i strana tijela

Nadražaj mjehura izaziva spazam

Uroinfekti

Inkontinenciju izazivaju samo simptomatski oblici, dizurija i tenezmi otežavaju blagovremeno stizanje do nužnika

Povećano lučenje mokraće (zbog lijekova, alkohola ili bolesti)

Poliurija, polakisurija, tenezmi, nikturija

Neuropsihijatrijski poremećaji

Delirij

Depresija

Psihoza

Sužena svijest o potrebi ili poremećena sposobnost mokrenja

Ograničena pokretljivost

Malaksalost, ozljede, primjena fizičkih ograničenja

Otežan pristup nužniku

Lijekovi

Alkohol

Uz diuretski učinak javlja se sedacija, delirij ili nepokretnost pa dolazi do funkcijske inkontinencije

α–Adrenergički antagonisti (npr. alfuzosin, doksazosin, prazosin, terazosin, tamsulosin)

Olabavljeni mišići vrata mjehura u žena ili prostate u muškaraca dovode do stres inkontinencije

α–Adrenergički agonisti (npr. pseudoefedrin)

Povećan tonus prostate i vrata mjehura ponekad uzrokuje retenciju s inkontinencijom prelijevanja

Antikolinergici (npr. antihistaminici, triciklički antidepresivi, antipsihotici, benztropin)

Smanjena kontraktilnost mjehura može izazvati retenciju i prelijevanje; ovi lijekovi mogu uzrokovati i delirij, opstipaciju te fekalnu impakciju

Blokatori Ca kanala (npr. diltiazem, nifedipin, verapamil)

Smanjena kontraktilnost detrusora ponekad vodi u retenciju, prelijevanje i nikturiju uz periferne edeme, opstipaciju i fekalnu impakciju

Diuretici [npr. bumetanid (tijazidi ne!), furosemid, teofilin, kofein]

Povećano lučenje mokraće s poliurijom, polakisurijom i nikturijom

Mizoprostol

Relaksacija uretre sa stres inkontinencijom

Opioidi

Retencija mokr aće, opstipacija, impakcija fekalija, sedacija, delirij

Psihoaktivne tvari (npr. antipsihotici, benzodiazepini, sedativi, hipnotici, triciklici)

Sužena svijest o potrebi mokrenja, smanjena pokretljivost i spretnost, moguć i delirij

TABLICA 228–2

UZROCI TRAJNE INKONTINENCIJE

URODINAMSKA DIJAGNOZA

ČEŠĆI NEUROLOŠKI UZROCI

DRUGI UZROCI

Insuficijencija izlaznog trakta mjehura g

Lezije donjeg motornog neurona (rijetke)

Radikalna prostatektomija*

U žena brojni vaginalni porodi, zdjelične operacije (npr. histerektomija), involucijske promjene (npr. atrofični uretritis)

U muškaraca operacije prostate

Primarni defekt sfinktera

Hipermobilnost uretre

Opstrukcija izlaznog trakta mjehura

Ozljede kralježnične moždine s disinergijom detrusora i sifnktera (rijetko)

Prednja striktura uretre

Veliki divertikuli mjehura, kamenci

Operacija suspenzije vrata mjehura

U žena velika cistokela

U muškaraca BPH ili rak prostate

Hiperaktivnost detrusora

Alzheimerova bolest Cervikalna spondiloza ili stenoza Multipla skleroza

Moždani udar

Rak mjehura

Cistitis

Opstrukcija ili insuficijencija izgonskog trakta mjehura

Idiopatska

Hipoaktivnost detrusora

Autonomna neuropatija (npr. zbog dijabetesa, alkoholizma, manjka B12)

Diskus hernija

Promjene pleksusa

Defekti neuralne cijevi (ponekad uzrokuju i hiperaktivnost)

Kirurška ozljeda (npr. anteroposteriorna resekcija)

Tumor

Kronična opstrukcija izlaska iz mjehura

Idiopatska (česta u žena)

*Drugi kirurški zahvati na prostati rijetko uzrokuju neurogenu inkontinenciju.

Funkcijska inkontinencija (npr. kognitivni deficit, smanjena mobilnost, manualna nespretnost, prateći poremećaji, manjak motivacije) pridonosi trajnoj inkontinenciji, navlastito u starijih, ali je rijetko sama uzrokuje.

Obrada

Većini bolesnika je neugodno spominjati inkontinenciju pa taj podatak ne iznose spontano, ali mogu spomenuti prateće simptome (npr. urgenciju, nikturiju, otežano mokrenje). Zato sve starije osobe treba pitati: “Da li Vam ponekad pobjegne mokraća?”.

Ne treba pretpostavljati da je inkontinencija ireverzibilna samo zato jer dugo traje. Prije poduzimanja liječenja hiperaktivnosti detrusora valja isključiti retenciju (str. 1960).

Anamneza: Usmjerava se na trajanje i osobine mokrenja, funkcije debelog crijeva, uzimanje lijekova i podatke o opstetričkim i drugim zahvatima u maloj zdjelici. Dnevnik mokrenja može biti putokaz prema uzroku; tijekom 48–72 h bolesnik ili njegovatelj bilježi volumen i vrijeme svakog pražnjenja i svake epizode inkontinencije u kontekstu aktivnosti (osobito jedenje, pijenje, uzimanje lijekova) i tijekom spavanja. Volumen pobjeglog urina može se iskazati u kapima, maloj, srednjoj ili velikoj količini ili vaganjem pelena (mjerenje težine apsorbirane mokraće tijekom 24 h). Ako je noćni volumen bitno manji od kapaciteta mjehura (definiran najvećim izlučenim volumenom zabilježenim u dnevniku), uzrok je vezan uz problem spavanja (pacijenti mokre jer su i tako već budni) ili uz neke abnormalnosti mjehura.

U muškaraca s opstrukcijskim smetnjama (otežan početak mokrenja, slabiji, isprekidan mlaz, osjećaj nepotpunog pražnjenja) oko ½ ima hiperaktivni detrusor bez opstrukcije.

Urgencija predstavlja iznenadni nagon na mokrenje, bez upozorenja i bez prethodnog porasta intraabdominalnog tlaka (često se govori o refleksnoj ili nesvjesnoj inkontinenciji), koja tipično ukazuje na hiperaktivnost detrusora.

Fizikalni pregled: Neurološki, vaginalni i rektalni pregled su najvažniji. Ako se sumnja na funkcijsku inkontinenciju zbog smanjene pokretnosti, kontinencija se pokušava utvrditi u ambulantnim uvjetima.

Neurološki pregled uključuje mentalni status, držanje i funkciju donjih udova uz traženje znakova periferne ili autonomne neuropatije, uključujući i ortostatsku hipotenziju. Vrat i gornje udove pregledava se na znakove cervikalne spondiloze ili stenoze, a kralježnica na znakove ranijih kirurških zahvata, deformiteta, kvrga ili nakupina dlaka koje ukazuju na defekte neuralne cijevi.

Inervaciju vanjskog sfinktera uretre, koja ima zajedničke sakralne korjenove s analnim sfinkterom, provjerava se ispitivanjem perinealne osjetljivosti, namjerne kontrakcije analnog sfinktera (S2–S4); analnog refleksa (S4–S5), koji se prokazuje kontrakcijom analnog sfinktera na lagano kuckanje kože perineuma, te bulbokavernoznog refleksa (S2–S4), kontrakcije analnog sfinktera izazvane pritiskom na glans penisa ili klitoris. Izočnost ovih refleksa međutim nije uvijek patološka, kao što ni njihova nazočnost ne isključuje hipoaktivnost detrusora.

Ginekološkim se pregledom može ustanoviti atrofični vaginitis i uretritis, hipermobilnost uretre i slabost zdjeličnog dna. Blijeda, tanka sluznica rodnice s gubitkom nabora ukazuje na atrofični vaginitis. Hipermobilnost uretre vidi se pri kašljanju kad se stražnji zid vagine učvrsti spekulumom. Cistokela, enterokela, rektokela ili prolaps maternice govore za slabost dna zdjelice (str. 2097). Kad se suprotni zid vagine stabilizira spekulumom, ispupčenje prednjeg zida prokazuje cistokelu, a ispupčenje stražnjeg zida govori za rekto– ili enterokelu. Slabost zdjeličnog dna ne otkriva uzrok, osim u slučaju velike, prolabirane cistokele.

Rektalni pregled može otkriti fekalnu impakciju, tvorbe rektuma, a u muškaraca i promjene prostate. Treba zabilježiti veličinu prostate, ali ona nije razmjerna stupnju izgonske opstrukcije. Suprapubičnom palpacijom i perkusijom radi utvrđivanja distenzije mjehura ne dobiva se puno, osim u krajnjim slučajevima akutne retencije.

Ako se sumnja na stres inkontinenciju, provjera se vrši tijekom pregleda, a osjetljivost i specifičnost pretrage premašuju 90%. Mjehur mora biti pun; pacijentica sjedi uspravno ili skoro uspravno, raširi noge, olabavi perineum i jednom se snažno nakašlje. Curenje mokraće koje počinje i odmah prestaje nakon kašljanja potvrđuje sumnju. Odgođeno ili trajno kapanje govori za hiperaktivnost detrusora potaknutu kašljanjem. Ako kašalj pokrene inkontinenciju, pokus se ponavlja nakon što liječnik uvede 1 ili 2 prsta u rodnicu da podigne uretru (Marshall–Bonneyev test); inkontinencija koja se popravlja ovim zahvatom može se riješiti kirurškim zahvatom. Rezultat može biti lažno pozitivan ako se u vrijeme pretrage javi snažan podražaj na mokrenje ili lažno negativan ako se pacijent ne relaksira, ako je mjehur pun, kašalj slab ili postoji velika cistokela. U posljednjem slučaju test se ponavlja dok ispitanica leži, a cistokela obično smanji.

Pretrage: Traži se analiza urina, urinokultura te određivanje ureje i kreatinina. Ponekad se određuje glikemija ili kalcijemija (uz albumine, radi procjene razine slobodnog Ca) ako dnevnik mokrenja upućuje na poliuriju, zatim elektroliti ako je pacijent smeten, ili vitamin B12 ako klinička slika ukazuje na neuropatiju.

Rezidualni urin se određuje kateteriziranjem ili pomoću UZ. Ukupni kapacitet mjehura je zbir izmokrenog i rezidualnog urina i pomaže u procjeni propriocepcije urociste. Govori za hipoaktivnost detrusora ili opstrukciju izgona.

Urodinamsko ispitivanje je indicirano kad fizikalni pregled i navedeni testovi ne postavljaju dijagnozu ili kad se poremećaj mora precizno istražiti prije operacije.

Cistometrija olakšava dijagnostiku hitne inkontinencije, ali su joj osjetljivost i specifičnost nepoznate. Sterilna voda se uvodi u mjehur pomoću štrcaljke od 50 ml i uretralnog katetera od 12–14 F u dozama od 50 ml dok pacijent ne osjeti potrebu za mokrenjem ili se ne jave kontrakcije mjehura, koje se opažaju promjenama razine tekućine u štrcaljki. Ako kontrakcije i nagon na mokrenje izaziva <300 ml, vjerojatno je u pitanju hiperaktivnost detrusora ili hitna inkontinencija.

Vršni protok urina ispituje se pomoću mjerača protoka da se kod muškaraca utvrdi izgonska opstrukcija. Rezultati ovise o ishodnom volumenu u mjehuru, ali brzina protoka <12 ml/s uz volumen urina od 200 ml i produženo pražnjenje govori za opstrukciju izgona ili hipoaktivnost detrusora, dok protok 12 ml/s isključuje opstrukciju i može ukazivati na hiperaktivnost detrusora. Tijekom pretrage pacijent postavlja ruke na trbuh da utvrdi napinjanje prigodom mokrenja, naročito ako se sumnja na stres inkontinenciju i razmišlja o kirurškom zahvatu jer napinjanje upućuje na slabost detrusora, koja predisponira retenciji nakon operacije.

Pri cistometrografiji se bilježe krivulje tlaka i volumena kao i osjećaj mjehura dok se u njega uvodi sterilna voda, a provokacijskim testovima (betanekol ili ledena voda) se potiču kontrakcije mjehura. Perinealna elektromiografija služi za procjenu inervacije i funkcije sfinktera. Mogu se mjeriti i tlakovi u uretri, rektumu i trbuhu. Video analiza tlaka i protoka, obično uz mikcijsku cistouretrografiju (str. 1936), utvrđuje kontrakcije mjehura, kompetenciju njegova vrata i sinergiju detrusor/sfinkter, ali uređaj nije široko dostupan.

Druge pretrage (npr. citologija urina, cistoskopija, biopsija mjehura) su indicirane u posebnim okolnostima (npr. pri sterilnoj hematuriji, suprapubičkom ili perinealnom pritisku, odnosno visokom riziku raka mjehura).

Liječenje

Tretiraju se specifični uzroci, izostavljaju se lijekovi koji mogu izazvati ili pogoršati inkontinenciju ili im se bar podešava doziranje (npr. diuretik se uzima tako da je u vrijeme vršnog učinka nužnik pri ruci). Drugi se vidovi liječenja temelje na tipu inkontinencije, no bez obzira na uzrok i vrstu, neke su opće mjere obično djelotvorne.

Opće mjere: Korisno je vježbanje mjehura (da se promijene navike mokrenja) i podešavanje unosa tekućine. Vježbe mjehura uključuju planirano mokrenje (svaka 2–3 h) dok je pacijent budan. Poticanje mokrenja provodi se kod kognitivno oštećenih bolesnika; navodi ih se na pražnjenje mjehura svaka 2 h trebali oni mokriti ili ne, bili suhi ili mokri. Dnevnik mokrenja pokazuje kako često i kada je uriniranje potrebno te da li pacijent osjeća pun mjehur. Bolesnike se upućuje da u određeno vrijeme ograniče unos tekućine (npr. prije izlaska, 3–4 h prije spavanja), da izbjegavaju napitke koji draže mjehur (npr. kofeinski pripravci) i da dnevno unose 150–2000 ml tekućine (koncentrirana mokraća iritira mjehur).

Vježbe zdjelične muskulature (npr. Kegelove vježbe) su često učinkovite, osobito za stres inkontinenciju. Pacijenti trebaju kontrahirati mišiće male zdjelice (pubokocigealne i paravaginalne) umjesto mišića trbuha, natkoljenica ili gluteusa; kontrakcije se zadržavaju 10 s, nakon čega se 10 s relaksiraju, što se ponavlja 10–15 puta 3× dnevno. Često treba ponavljati upute pa je nerijetko koristan biofeedback. U žena <75 god. izlječenje se postiže u 10–25%, a poboljšanje u daljnjih 40–50%, posebno ako su motivirane, vježbe provode prema uputama, najbolje pisanim i podvrgavaju se kontrolnim pregledima radi provjere i poticanja. Električno podraživanje dna zdjelice je automatizirana verzija Kegelovih vježbi, koja električnim impulsima koči hiperaktivnost detrusora i kontrahira zdjeličnu muskulaturu. Prednost joj je bolje provođenje i ciljano kontrahiranje dna zdjelice, ali su stvarni boljici u odnosu na promjene ponašanja i obične vježbe nejasni.

Nekim bolesnicima, osobito ograničeno pokretnima ili kognitivno oštećenima, pomažu pokretne posude. Drugi rabe aposorbentne pelene ili posebno podstavljene gaćice. Ti proizvodi bitno olakšavaju život bolesnicima i njihovim njegovateljima. Nisu međutim zamjena za mjere koje suzbijaju ili olakšavaju inkontinenciju i često ih treba mijenjati da se izbjegne nadražaj kože i pojava uroinfekcija.

Lijekovi su često od znatne pomoći (TBL. 228–3). Tu idu antikolinergici i antimuskarinici koji olabavljuju detrusor, te α–agonisti koji povećavaju tonus sfinktera. Estrogeni se daju za atrofični uretritis žena, a α– adrenergički antagonisti i inhibitori 5α–reduktaze za opstrukciju izgona u muškaraca s hitnom ili inkontinencijom prelijevanja.

Hitna inkontinencija: Liječenjem se smanjuje hiperaktivnost detrusora; počinje se s vježbama mjehura, Kegelovim vježbama i tehnikama relaksacije (npr. biofeedback). Dolaze u obzir i lijekovi, kao i intermitentna autokateterizacija (pri velikim rezidualnim volumenima). Ponekad se provodi podraživanje sakralnog živca, intravezikalna terapija ili vrše kirurški zahvati.

Vježbe mjehura olakšavaju podnošenje, a kasnije mogu i suzbiti kontrakcije detrusora. Intervali mokrenja se postupno produžavaju, npr. za 1/2 h svaka 3 dana uz održavanje kontrole mokrenja, kako bi se poboljšala tolerancija na kontrakcije detrusora. Tehnike relaksacije poboljšavaju emocionalne i fizičke odgovore na tenezme. Opuštanje, mirovanje ili sjedenje umjesto trčanja u nužnik uz napinjanje mišićna dna zdjelice pomaže u suzbijanju nagona na mokrenje.

Lijekovi (TBL. 228–3) su dodatak, a ne zamjena za gore navedeno. Najviše se daju oksibutinin i tolterodin, oba su antikolinergici i antimuskarinici i mogu se uzimati jednom dnevno. Oksibutinin je dostupan i u obliku naljepka (flastera) koji se mijenja 2× tjedno. Lijekovi budu potrebni i za suzbijanje simptoma DHIC. Oni s brzim nastupom djelovanja (npr. oksibutinin brzog otpuštanja) daju se profilaktički ako se inkontinencija javlja u predvidivo vrijeme. Kombinacija lijekova povećava učinkovitost ali i nuspojave, što sužava prostor za takav pristup u starijih osoba.

Stimulacija sakralnog živca indicirana je u bolesnika s teškom inkontinencijom zbog urgencije koja je refraktorna na druge mjere. Čini se da djeluje centralno inhibicijom aferentnih senzornih podražaja iz mjehura. Postupak započinje perkutanom stimulacijom živca kroz bar 3 dana; ako je odgovor povoljan ide se na implantaciju trajnog neurostimulatora.

U rijetkim slučajevima ide se na instiliranje kapsaicina ili reziniferatoksina (analog kapsaicina) u mjehur ako je hitna inkontinencija posljedica ozljede kralježnične moždine ili drugih promjena CNS–a. Ovo eksperimentalno liječenje desenzibilizira aferentne C niti iz mjehura odgovorne za refleksno pražnjenje. Kao alternativa ispituje se injiciranje botulinum toksina u detrusor.

Kirurški zahvat je zadnja mjera, obično za mlađe bolesnike s teškom i refraktornom hitnom inkontinencijom. Većinom se vrši augmentativna cistoplastika, pri kojoj se segment crijeva ušiva u mjehur kako bi mu se povećao kapacitet. Intermitentna autokateterizacija je potrebna ako bolesnik ima slabe kontrakcije mjehura i ne može koordinirati abdominalni tlak (Valsalvin manevar) s opuštanjem sfinktera. Alternative su miomektomija detrusora i diverzija mokraće. Izbor postupka ovisi o pratećim bolestima, fizičkim ograničenjima i stavovima bolesnika. Neuromodulacija, pri kojoj se elektrode implantiraju oko spinalnih korjenova, još je u istraživanju.

Stres inkontinencija: Liječenje se temelji na treningu mjehura i Kegelovim vježbama. Obično su potrebni i lijekovi, kirurški zahvat i druge mjere, odnosno okluzivne naprave (pesari) u žena. Terapija se usmjerava na inkompetenciju izlaznog trakta, ali uključuje i postupke za suzbijanje tenezama ako postoji hiperaktivnost detrusora. Potrebno je izbjegavati fizičke napore koji izazivaju inkontinenciju. Redukcijske dijete smanjuju inkontinenciju u pretilih bolesnika.

Lijekovi (TBL. 228–3) uključuju pseudoefedrin, koji pomaže ženama s insuficijencijom izlaza, imipramin, koji se daje za miješanu inkontinenciju stresa i urgencije ili za svaku pojedinačno, te duloksetin. Ako je stres inkontinencija posljedica atrofičnog uretritisa, lokalna primjena estrogena (0,3 mg konjugiranog ili 0,5 mg estradiola 1× dnevno/3 tjedna, potom 2× tjedno) nerijetko rješava problem.

Kirurški zahvat i drugi postupci pružaju najbolje izglede za izlječenje kad se izjalove neinvazivne mjere. Suspenzija vrata mjehura ispravlja hipermobilnost uretre, a suburetralne omče, periuretralno injiciranje tvari koje bubre ili kirurško umetanje umjetnog sfinktera suzbijaju insuficijenciju sfinktera. Izbor postupka ovisi o stavu bolesnika, o drugim potrebnim zahvatima (npr. histerektomija, kolpoperineoplastika) i iskustvu operatera.

Okluzivni umetci su korisni starijim ženama sa ili bez prolapsa maternice ili mjehura, ako su visokog kirurškog rizika ili ako se prethodna operacija stres inkontinencije pokazala nedjelotvornom. Pesari podižu vrat mjehura, ispravljaju vezikouretralni kut i povećavaju uretralni otpor pritiskom uretre na simfizu. Novije, možda još prihvatljivije inačice su silikonske sukcijske kape (ventuze) za ušće uretre, intrauretralni opturatoriji koji se postavljaju pomoću aplikatora te intravaginalne proteze za podršku vrata mjehura. Ispituju se i intrauretralni čepovi koji se mogu lako postaviti i ukloniti.

Proučavaju se i vježbe s vaginalnim stošcima (sve teži konusi umeću se u rodnicu i kontrakcijom mišića dna male zdjelice zadržavaju po 15 min 2× dnevno).

Inkontinencija prelijevanja: Liječenje ovisi o uzroku: opstrukciji izgona, hipoaktivnosti detrusora ili njihovoj kombinaciji.

TABLICA 228–3

LIJEKOVI ZA INKONTINENCIJU

LIJEK

DJELOVANJE

DOZA

PRIMJEDBE

Hiperaktivnost detrusora kod hitne ili stres inkontinencije

Oksibutinin

Relaksira glatke mišiće, antikolinergik i lokalni anestetik

Standardni pripravak: 2,5–5 mg PO 3–4×/dan

Retard: 5–30 mg PO 1×/dan

Transdermalni: 3,9 mg 2×/tj.

Najdjelotvorniji; učinak se s vremenom povećava. Nuspojave su antikolinergičke (npr. suha usta, opstipacija) koje kvare suradljivost i kontrolu inkontinencije; manje su izražene s transdermalnim i dugodjelujućim pripravcima

Tolterodin

M 3 muskarinski antagonist

Standardni: 1–2 mg PO 2×/dan

Retard: 2–4 mg PO 1×/dan

Učinci i nuspojave slični oksibutininu, ali su dugoročna iskustva manja. Kako djeluje pretežito na M3 receptore nuspojave su ipak blaže

Propantelin

Antikolinergik

7,5–30 mg PO 3–5×/dan

Zbog nuspojava većinom zamijenjen novijim lijekovima. Uzima se na tašte

Hiosciamin

Antikolinergik

Tablete ili otopina: 0,125–0,25 mg/4 h

Retard tablete: 0,375 mg 2×/dan

Nije dobro ispitan

Imipramin

Triciklički antidepresiv, antikolinergik i α–agonist

10–25 mg PO 1–4×/dan

Koristan pri nikturiji

Flavoksat

Glatkomišićni relaksans

100–200 mg PO 3–4×/dan (do 1200 mg/dan)

Nije dostupan, no obično je nedjelotvoran. Nuspojave (mučnina, povraćanje, suha usta, zamagljen vid) su još podnošljive do 1200 mg/dan

Diciklomin

Glatkomišićni relaksans, antikolinergik

10–20 mg PO 3–4×/dan

Nije dobro ispitan

Insuficijencija izlaznog trakta u stres inkontinenciji

Duloksetin

Centralni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina

20 mg PO 2x do 80 mg PO 1×/dan

Povećava tonus poprečnoprugastog sfinktera. Čini se učinkovit, no iskustva su mala, a dostupnost ograničena

Pseudoefedrin

α–Agonist

30–60 mg PO 4×/dan

Potiče kontrakcije glatkih mišića uretre. Nuspojave su nesanica, tjeskoba i retencija urina u muškaraca; ne preporučuje se kardiopatima, hipertoničarima, dijabetičarima ili osobama s glaukomom

Opstrukcija izgona u muškaraca s inkontinencijom prelijevanja ili urgencijom

Doksazosin

Prazosin

Tamsulosin

Terazosin

α–Adrenergički blokatori

1–8 mg PO 1×/dan

0,5–2 mg PO 2×/dan

0,4–0,8 mg PO 1×/dan

1–10 mg PO 1×/dan

U muškaraca smanjuju simptome opstrukcije, rezidualni volumen i otpor izgonu pa mogu povećati mlaz. Učinci nastupaju za nekoliko dana ili tjedana. Nuspojave su hipotenzija, malaksalost i vrtoglavica

Finasterid

Inhibitor 5 α–reduktaze

5 mg PO 1×/dan

Smanjuje obujam prostate i simptome opstrukcije te potrebu za transuretralnom resekcijom prostata >50 g. Nuspojave se odnose na seksualne disfunkcije (npr. smanjenje libida, erektilna disfunkcija)

Hipoaktivnost detrusora u inkontinenciji prelijevanja

Betanekol

Kolinergik

10–50 mg PO 4×/dan

Često nedjelotvoran, a izaziva crvenilo, tahikardiju, grčeve u trbuhu i malaksalost

Zapreke izgonu zbog BPH (str. 2045) ili raka (str. 2053) suzbijaju se kirurškim zahvatom ili farmakoterapijom, a one zbog strikture uretre dilatacijom ili stentiranjem. Cistokele u žena liječe se kirurški ili umetanjem pesara (str. 2098); jednostrano uklanjanje šavova ili adhezioliza uretre su obično dovoljne ako se cistokela javi nakon operacije. Ako postoji i hipermobilnost uretre, ide se na suspenziju vrata mjehura.

Hipoaktivnost detrusora liječi se dekompresijom mjehura (smanjenje rezidualnog volumena) intermitentnim autokateteriziranjem ili, rijetko, privremenim postavljanjem trajnog katetera. Do uspostavljanja funkcije mjehura obično treba nekoliko tjedana. Ako oporavak nije potpun, pribjegava se postupcima koji povećavaju izmokravanje, npr. dvostruko mokrenje, Valsalvin manevar, suprapubički pritisak (Credéov hvat). Potpuno nekontraktibilni detrusor zahtijeva intermitentnu autokateterizaciju ili trajni kateter. Davanje antibiotika ili metenamin mandelata radi prevencije uroinfekta kod autokateterizacije je prijeporno, ali vjerojatno umjesno za bolesnike s učestalim, simptomatskim infekcijama ili ugrađenim protezama srčanih zalistaka ili zglobova. Takva je profilaksa beskorisna za osobe s trajnim kateterom.

Dodatne mjere koje mogu potaknuti kontrakciju i pražnjenje mjehura su elektrostimulacija i davanje kolinergika betanekola. Ovaj lijek međutim obično ne pomaže, a opterećen je nuspojavama (TBL. 228–3).

Refraktorna inkontinencija: Obično su potrebni apsorpcijski ulošci, posebne pelene ili gaćice, odnosno intermitentna autokateterizacija. Trajni kateter predstavlja opciju za nepokretne bolesnike ili one koji se ne mogu sami kateterizirati, ali se ne preporuča za hitnu inkontinenciju jer potiče kontrakciju detrusora. Ako je postavljanje neophodno (npr. za cijeljenje dekubitusa u bolesnika s hiperaktivnim detrusorom), valja uvesti uski kateter s malim balonom da se smanji iritacija i cijeđenje mokraće oko katetera. Nekooperativnim muškarcima pogodniji su kondom– kateteri jer smanjuju rizik od uroinfekta, ali oštećuju kožu i smanjuju motivaciju za postizanje kontinencije. Ženama su obično prihvatljivi noviji vanjski kolektori. Ako se autonomne kontrakcije mjehura zadržavaju, daju se oksibutinin ili tolterodin. Pri smanjenoj pokretljivosti bolesnika neobično je važno spriječiti oštećenje kože urinom (str. 1017).