Rak sjemenika

Rak testisa počinje kao tvorba u mošnjama koja zna biti bolna. Dijagnoza se postavlja pomoću UZ pretrage i biopsije. Liječi se orhidektomijom, ponekad uz disekciju limfnih čvorova, na što se, ovisno o stupnju i histološkoj slici, nadovezuje radio– i kemoterapija.

Rak sjemenika je najčešći solidni tumor muškaraca u dobi između 15 i 35 god. Incidencija je 2,5–20 puta veća uz kriptorhizam, čak i kad je retinirani testis spušten kirurškim putem. Rak se javlja i u normalno spuštenom testisu. Uzrok je nepoznat.

Većina zloćudnih novotvorina sjemenika potječe iz primordijalnih zametnih stanica. Ti se tumori dijele na seminome (40%) i neseminome (ostali, koji sadrže neke nezametne elemente). U neseminome spadaju teratomi, embrionalni karcinomi, neoplazme endodermalnog sinusa (tumori žumanjčane vreće) i koriokarcinomi. Česte su kombinirane histološke građe, tako npr. teratokarcinom sadrži teratom i embrionalni karcinom. Funkcijski karcinomi intersticijskih stanica su rijetki.

I kod prividno lokaliziranih tumora znadu se naći prikrivene metastaze u limfnim čvorovima ili u visceralnim organima. Rizik presadnica je najviši za koriokarcinom, a najniži za teratom.

Neoplazme podrijetlom iz epididimisa, adneksa sjemenika ili spermatičkog snopa su obično benigni fibromi, fibroadenomi, adenomatoidni tumori i lipomi. Ponekad se, većinom u djece, javljaju sarkomi, uglavnom rabdomiosarkomi.

Klinička slika i dijagnoza

Većinom se nalazi tvorba u mošnjama, koja je obično bezbolna ili praćena muklim, dubokim bolovima. U rijetkim slučajevima može krvarenje u tumor uzrokovati akutnu osjetljivost i jake bolove. Mnogi bolesnici otkriju oteklinu sami ako ih manja povreda skrotuma navede na samopregled.

Izvor i prirodu tvorbe u mošnjama treba točno utvrditi jer je većina promjena sjemenika maligna, što nije slučaj s tvorbama izvan testisa, a razlikovanje ovih skupina pri fizikalnom pregledu nije lako. UZ skrotuma može potvrditi testikularno podrijetlo. U tom slučaju treba odrediti serumske biljege α–fetoprotein i β–humani korionski gonadotropin (β–HCG) te snimiti RTG prsnog koša. Potom je indicirana eksploracija prepona; prije obrade abnormalnog testisa treba prikazati i podvezati (klemati) spermatički snop. Ako se dokaže rak, valja snimiti CT trbuha i male zdjelice radi TNM stupnjevanja (TBL. 241–1).

Prognoza i liječenje

Prognoza ovisi o histologiji i proširenosti novotvorine. Petogodišnje preživljenje je >95% za bolesnike sa seminomom ili neseminomom koji je ograničen na sjemenik, pa i neseminomom s manjim metastazama u retroperitoneumu. Kod opsežnih metastaza u retroperitoneumu ili presadnica u pluća i druge unutarnje organe, 5–godišnje preživljenje ide od 48% (za neke neseminome) do >80%, što opet ovisi o mjestu, veličini i histologiji presadnica, ali se mogu izliječiti i bolesnici s uznapredovalom bolešću.

Radikalna inguinalna orhidektomija, temelj terapije, osigurava važne histološke podatke, posebno o omjeru histoloških vrsta te o nazočnosti žilnog ili limfnog prožimanja samog tumora. Poneki bolesnik bude kandidat za poštedan kirurški zahvat (parcijalna orhidektomija). Operacijom dobiveni podaci o građi novotvorine omogućuju planiranje daljnjeg liječenja uz pouzdano prognoziranje skrivenih metastaza u limfne čvorove. Tako se mogu odvojiti niskorizični bolesnici s normalnim nalazom serumskih biljega i radiograma, posebno oni s neseminomima, koji su kandidati samo za daljnje opserviranje s učestalim provjerama biljega, radiograma prsnog koša i CT–a. Seminomi recidiviraju u nekih 15% slučajeva, ali se mogu izliječiti radioterapijom ako su mali, odnosno kemoterapijom ako su veći. Recidivi neseminoma se odmah liječe kemoterapijom, premda je nekima primjerena odgođena resekcija retroperitonejskih limfonoda.

Radioterapija nakon jednostrane orhidektomije predstavlja standardno liječenje seminoma, obično se daje 20–40 Gy (više doze za bolesnike s konglomeratom limfonoda) na paraaortna polja do ošita, dok se istostrana ilioinguinalna regija obično ne zrači. Ponekad se ozrače i medijastinum te lijevo supraklavikularno polje, što ovisi o kliničkom stupnju. Mnogi drže da u standardno liječenje neseminoma ide resekcija retroperitonejskih limfonoda; u ranim stadijima je moguća resekcija s očuvanjem živaca. Alternativno dolazi u obzir pomno praćenje za tumore I. kliničkog stupnja bez prognostičkih čimbenika recidiva. U trenutku orhidektomije gotovo 30% bolesnika s neseminomima ima presadnice u limfnim čvorovima retroperitoneuma. Srednje veliki konglomerati lomfonoda liječe se disekcijom i kemoterapijom (npr. bleomicin, etopozid, cisplatin), ali optimalni redoslijed nije utvrđen. Ispituje se i laparoskopska disekcija limfnih čvorova. Glavna nuspojava odstranjivanja limfnih čvorova je nemogućnost ejakuliranja. Ako je volumen tumorske mase manji, tako da se može provesti resekcija s očuvanjem živaca, ejakuliranje bude obično očuvano. Plodnost je nerijetko umanjena, no u slučaju trudnoće nema dokaza o riziku za plod.

Pri orhidektomiji se može ugraditi kozmetička proteza sjemenika, ali su takve proteze manje dostupne nakon problema sa silikonskim implantatima dojke. Proizvedeni su međutim implantati s fiziološkom otopinom.

Konglomerate limfnih čvorova >10 cm, presadnice u limfonode iznad ošita ili u visceralne organe treba liječiti kombiniranom kemoterapijom na bazi platine, nakon čega se ide na kirurško odstranjenje zaostalih masa. Tako se obično postižu dugoročne kontrole tumora.