Rak mokraćnog mjehura
Obično je u pitanju karcinom prijelaznog epitela. Simptomi su hematurija, a kasnije bolna urinarna opstrukcija. Dijagnoza se postavlja slikovnim prikazom ili cistoskopijom i biopsijom. Liječi se kirurški, fulguracijom, intravezikalnom instilacijom ili kemoterapijom.
Svake se godine u SAD–u zabilježi >60.000 novih slučajeva karcinoma mjehura uz 12.700 smrtnih ishoda. To je po učestalosti 4. rak u muškaraca, dok je u žena rjeđi; odnos spolova je oko 3:1. Rak mjehura je češći u bijelaca nego u crnaca, a učestalost raste s dobi. U >40% bolesnika novotvorina recidivira na istom ili drugom dijelu mjehura, posebno ako je velika, slabo diferencirana i multilokularna. Ekspresija tumorskog gena p53 povezana je izgleda s progresijom.
Glavni čimbenik rizika je pušenje, koje je odgovorno za ≥50% novih slučajeva. Rizik se povećava i abuzusom analgetika, dugoročnim primanjem ciklofosfamida, kroničnim podraživanjem (npr. shistosomijaza, kamenci u mjehuru), izlaganjem ugljikovodicima, metabolitima triptofana ili industrijskim kemikalijama, posebno aromatskim aminima (anilinske boje poput naftilamina u industriji boja) i tvarima koje se rabe u proizvodnji gume, električnih vodova, boja i tekstila.
Preko 90% maligniteta mokraćnog mjehura otpada na karcinome prijelaznih stanica. Većinom je riječ o papilarnim karcinomima koji su obično površni, dobro diferencirani i rastu prema lumenu, dok su sesilni tumori podmukliji, skloni ranoj invaziji i metastaziranju. Planocelularni karcinom je rjeđi a obično se javlja u bolesnika s parazitozom ili kroničnom iritacijom sluznice mjehura. Adenokarcinom se javlja kao primarna novotvorina ili predstavlja metastazu karcinoma crijeva, kojega valja isključiti. Karcinomi mjehura metastaziraju u limfonode, pluća, jetru i kosti. Rak mjehura in situ je visokog stupnja, ali neinvazivan i obično multifokalan, pa je sklon recidiviranju.
Klinička slika i dijagnoza
Većina bolesnika se javlja zbog makro– ili mikrohematurije. Neki su anemični, pa se hematurija otkrije pri obradi slabokrvnosti. Česti su i simptomi nadražaja (polakisurija, pečenje, učestalo mokrenje) te piurija. Bolovi u zdjelici javljaju se kod uznapredovalog tumora, kad se može napipati rezistencija u maloj zdjelici.
Sumnju na rak mjehura pobuđuje klinička slika. U pravilu se ide na IVU (str. 1936) i cistoskopiju (str. 1938) s biopsijom opaženih promjena jer citologija urina, koja može otkriti maligne stanice, bude često negativna. Mjesto određivanja urinarnog antigena i genetskih biljega još nije utvrđeno.
Za stupnjevanje očito površinskih novotvorina (70–80% svih tumora) dovoljna je cistoskopija s biopsijom. Za druge neoplazme treba snimiti abdominopelvični CT i radiogram prsnog koša, kako bi se utvrdila proširenost tumora i eventualne presadnice. Koristan je bimanualni pregled u anesteziji, kao i MR. Primjenjuje se standardno TNM stupnjevanje (TBL. 241–1).
Prognoza i liječenje
Površni karcinom mjehura je rijetko uzrok smrti. Bolesnici s dubokom invazijom muskulature mjehura imaju 5–godišnje preživljenje oko 50%, što se poboljšava adjuvantnom kemoterapijom. Prognoza je loša kod progresivnog i rekurentnog, invazivnog raka. Isto vrijedi i za planocelularni karcinom jer je obično jako invazivan, a većinom se otkriva tek kad je uznapredovao.
Rani površinski rak, uključujući i površnu invaziju mišićnog sloja, može se potpuno ukloniti transuretralnom resekcijom (TUR) ili fulguracijom. Ponavljano instiliranje citostatika poput doksorubicina, mitomicina C ili tiotepe (daje se rijetko) smanjuje opasnost recidiva. Za karcinome in situ i druge površinske karcinome prijelaznih stanica visokog stupnja instiliranje BCG–a je nakon transuretralne resekcije djelotvornije od uvođenja citostatika. Takva instilacija zna pomoći nekim bolesnicima čak i kad se tumor ne može resecirati u cijelosti. Intravezikalna primjena BCG–a uz interferon može uspješno liječiti recidive nakon liječenja samim BCG–om. Tumori koji prodiru duboko ili probijaju stjenku mjehura obično zahtijevaju radikalnu cistektomiju (odstranjivanje mjehura i susjednih struktura) uz diverziju mokraće; parcijalna cistektomija je izvediva u <5% bolesnika. Sve češće se kod lokalno uznapredovalog raka ide na cistektomiju nakon uvodne kemoterapije. Diverzija tradicionalno usmjerava mokraću preko ilealnog spoja na trbušnu stomu, gdje se skuplja u vanjsku vrećicu. Alternative, poput ortotopične neourociste ili kontinentne diverzije na kožu su danas vrlo česte i prihvatljivije za većinu, a možda i za sve bolesnike. Za oba postupka se iz crijeva napravi unutarnje spremište. Kod ortotopične neourociste to je spremište spojeno s uretrom. Bolesnici ga prazne relaksirajući mišiće dna zdjelice uz povećanje tlaka u trbuhu, tako da mokraća prolazi kroz uretru gotovo na prirodan način. Većina može kontrolirati mokrenje tijekom dana, ali se noću javlja stanoviti stupanj inkontinencije. Za kutanu diverziju spremište se spaja na kontinentnu abdominalnu stomu. Rezervoar se danju prazni autokateteriziranjem u redovitim vremenskim razmacima.
Ako je operacija kontraindicirana ili bolesniku neprihvatljiva, radioterapija sama ili u kombinaciji s kemoterapijom osigurava 5–godišnje preživljenje od 20–40%. Zračenje može uzrokovati radijacijski cistitis, proktitis ili kontrakturu mjehura.
Pacijente treba provjeravati svako 3–6 mjeseci u smislu progresije ili recidiva. Presadnice se liječe kemoterapijom koja je često učinkovita, ali je rijetko kurativna ako metastaze nisu ograničene samo na limfne čvorove.
Liječenje recidiva ovisi o kliničkom stupnju, mjestu ponovnog javljanja i o prethodnoj terapiji. Recidivi nakon TUR površnih ili lokalno invazivnih tumora liječe se ponovnom resekcijom ili fulguracijom. Kombinirana kemoterapija može produžiti život bolesnika s presadnicama.