Opstruktivna uropatija

(Opstrukcija urinarnog trakta)

Opstruktivna uropatija je posljedica strukturne ili funkcijske zapreke urednom protoku mokraće, koja ponekad uzrokuje oštećenje bubrega (opstruktivna nefropatija). Simptomi, manje izraženi u kroničnoj opstrukciji, su bolovi koji se šire po dermatomima T11–T12, anurija, nikturija ili poliurija. Dijagnoza počiva na kateteriziranju mjehura, ultrazvuku, CT–u, cistouretroskopiji, cistouretrografiji ili pijelografiji, ovisno o razini zapreke. Liječenje, ovisno o uzroku, uključuje žurno dreniranje, instrumentaciju, kirurški zahvat (npr. endoskopski, litotripsija) i/ili hormonsko liječenje.

Svake godine oko 2/1000 stanovnika SAD–a bude hospitalizirano zbog opstruktivne uropatije. Stanje pokazuje bimodalnu distribuciju. U djetinjstvu je većinom posljedica urođenih anomalija. Nakon toga učestalost opada do 7. desetljeća, kad opet raste, osobito u muškaraca zbog visoke incidencije BPH i raka prostate. Ovo je stanje ukupno odgovorno za oko 4% terminalnih zatajenja bubrega. Hidronefroza se nalazi na obdukciji u 2–4% bolesnika.

Etiologija i patofiziologija

Mnoga stanja uzrokuju opstruktivnu uropatiju, koja može biti akutna ili kronična, djelomična ili potpuna, jednostrana ili obostrana (TBL. 229–1). Zapreka se može javiti na svakoj razini, od bubrežnih kanalića (cilindri, kristali) do vanjskog otvora uretre i dovode do povišenja intraluminalnog tlaka, do zastoja mokraće, infekcija ili stvaranja kamenaca, koji opet mogu izazvati opstrukciju. Češća je u muškaraca, ali urođene i stečene strikture uretre i stenoze meatusa javljaju se podjednako u oba spola. U žena je začepljenje uretre većinom posljedica tumora, radioterapije, kirurškog zahvata ili urološke instrumentacije (obično ponavljane dilatacije).

Opstruktivna nefropatija (insuficijencija bubrega, uremija ili tubulointersticijska patologija) posljedica je povećanog tlaka u tubulima, lokalne ishemije i često prateće uroinfekcije. Do oštećenja bubrega dolazi i prožimanjem upalnim T limfocitima i makrofagima, autoimunim odgovorom na regurgitirani Tamm–Horsfallov mukoprotein (normalna izlučevina epitelnih stanica Henleove petlje) te vazoaktivnim hormonima.

Patohistološki se nalazi proširenje sabirnih kanalića i distalnih tubula uz kroničnu atrofiju bubrega bez većeg oštećenja glomerula. Opstruktivna uropatija bez dilatacije javlja se kad fibroza ili retroperitonealni tumor obuhvate sabirni sustav, kad je opstrukcija blaga i ne ugrožava bubrežnu funkciju, pri intrarenalnoj nakapnici ili unutar 3 dana od pojave zapreke, kad je sabirni sustav još razmjerno nerastezljiv.

Klinička slika

Razlikuje se po mjestu, stupnju i brzini nastupa opstrukcije.

U pravilu se javljaju bolovi zbog istezanja mjehura, sabirnog sustava ili bubrežne kapsule. Lezije gornjeg uretera i nakapnice uzrokuju lumbalnu bol i osjetljivost, dok se bol pri opstrukciji donjeg uretera širi u sjemenik ili velike usne iste strane. Bol je pri akutnoj potpunoj okluziji uretera (npr. kamencem) intenzivna, praćena mučninom i povraćanjem. Znatno opterećenje tekućinom (npr. pijenjem piva ili osmotskom diurezom zbog radiokontrasta) izaziva dilataciju i bol čim lučenje mokraće premaši mogućnost protoka kroz začepljeno mjesto. Bolovi su tipično izočni ili neznatni kod opstrukcije koja je djelomična ili se polako razvija (npr. tumor nakapnice, opstrukcije ureteropelvičnog spoja). Opstrukcije na granici nakapnice i uretera uzrokuju hidronefrozu, ponekad s palpabilnom lumbalnom rezistencijom, osobito pri masivnoj hidronefrozi dojenčadi ili male djece.

Volumen mokraće se ne smanjuje pri jednostranoj zapreci ako nije u pitanju solitarni bubreg. Potpuna anurija nastaje kompletnom opstrukcijom na razini mjehura ili uretre. Djelomično začepljenje na toj razini otežava mokrenje s abnormalnosti mlaza. Uz parcijalnu se opstrukciju ponekad javlja poliurija ako izazvanu nefropatiju prati oštećenje koncentriranja i reapsorpcije Na. Dugotrajna nefropatija može uzrokovati arterijsku hipertenziju.

Infekcija dovodi do dizurije, piurije, polakisurije i tenezama, referirane boli bubrega i uretera (T11), do osjetljivosti u kostovertebralnom kutu, vrućice, a ponekad i septikemije.

Dijagnoza

Na opstruktivnu uropatiju treba misliti u svih bolesnika sa smanjenom ili odsutnom diurezom ili neobjašnjenom insuficijencijom bubrega. Anamneza zna ukazati na simptome urolitijaze, BPH ili maligniteta. Većina se opstrukcija može ispraviti pa rana dijagnoza i liječenje sprečavaju ireverzibilno oštećenje bubrega.

Vrši se analiza mokraće i krvi (serumski elektroliti, urea, kreatinin). Druge se pretrage provode prema kliničkoj slici i očekivanoj razini začepljenja. Infekcija uz opstrukciju predstavlja žurno stanje i zahtijeva neodložnu obradu i liječenje.

Ako je diureza smanjena ili prekinuta, ide se na kateteriziranje mokraćnog mjehura. Ukoliko se tako dobije uredan protok mokraće ili se kateter ne može uvesti, vjerojatno je u pitanju opstrukcija uretre (npr. uvećana prostata, striktura, zalistak). Takvi se bolesnici podvrgavaju cistoureteroskopiji uz mikcijsku cistoureterografiju, koja otkriva gotovo sve zapreke u uretri i vratu mjehura, kao i vezikoureterski refluks, uz dobar prikaz anatomskih odnosa i rezidualnog urina.

U asimptomatskog bolesnika s dugotrajnom opstruktivnom uropatijom analiza mokraće može biti uredna ili pokazati tek par cilindara, L ili E. Međutim, kad je obostrana opstrukcija potpuna ili skoro potpuna, obično dolazi do akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega.

Pri unilateralnoj opstrukciji i normalnom drugom bubregu kreatinin u plazmi je približno normalan. Rijetko se javlja anurija s akutnim zatajenjem zbog vegetativnog spazma žila i uretera nezahvaćenog bubrega.

Može se naći hiperkalijemija zbog renalne tubularne acidoze tipa 1 i smanjene distalne sekrecije H i K te gubljenje Na sa sklonošću depleciji vanstaničnog volumena.

Slikovne pretrage: Dostupno je više načina. Izbor i redoslijed ovise o predmnijevanoj patologiji, njenoj lokalizaciji i o podacima ranijih pretraga.

Abdominalni UZ je početna pretraga izbora u većine bolesnika bez abnormalnosti uretre jer izbjegava alergijske i toksične nuspojave radioloških kontrasta i omogućava procjenu atrofije bubrežnog parenhima. Ipak, stopa lažno pozitivnih nalaza ide do 25% ako se za dijagnozu rabe tek minimalni kriteriji (vizualiziranje sabirnog sustava). Kombinacija UZ, nativnog radiograma i po potrebi CT–a dokazuje opstruktivnu uropatiju u >90% bolesnika, ali UZ i CT ne mogu razlikovati hidronefrozu od multiplih renalnih i parapelvičnih cista.

Dupleks Doppler UZ dokazom povećanog rezistivnog indeksa (odraz povećanja žilnog otpora u bubregu) obično utvrđuje unilateralnu opstrukciju u prvih par dana akutnog začepljenja, prije nego dođe do proširenja sabirnog sustava. Povećanje žilnog otpora posljedica je aktiviranja renin– angiotenzinskog sustava te stvaranja tromboksana A₂ i endotelina. Pretraga je manje korisna kod pretilosti ili bilateralne opstrukcije, koju ne može razlikovati od primarne nefropatije.

IVU (kontrastna urografija, pijelografija, IV pijelografija [IVP], ekskrecijska urografija) je većinom nadomještena CT i MR prikazom (sa ili bez kontrasta). Međutim, ako CT ne može utvrditi razinu opstrukcije ili kad se pretpostavlja da je začepljenje uzrokovano kamencem, nekrotičnom papilom ili krvnim ugruškom, indicirana je IVU ili retrogradna pijelografija.

Radionuklidna scintigrafija ovisi o dijelom očuvanoj funkciji bubrega, ali otkriva opstrukciju bez primjene kontrasta. Kad se procjenjuje nefunkcijski bubreg, scintigram može dokazati perfuziju i otkriti djelatni dio parenhima. Budući da se ovom pretragom ne mogu dokazati specifična područja opstrukcije, većinom se rabi uz diuretsku renografiju radi procjene hidronefroze bez vidljive opstrukcije.

Anterogradna ili retrogradna pijelografija imaju prednost kod azotemičnih bolesnika. Retrogradno se snimanje izvodi pomoću cistoskopa, dok anterogradno snimanje zahtijeva perkutano postavljanje katetera u nakapnicu. Bolesnike s intermitentnom opstrukcijom treba obraditi kad imaju smetnje jer se zapreka inače može previdjeti.

Diuretska renografija procjenjuje lumbalne bolove zbog hidronefroze bez očite opstruktivne uropatije. Prije radionuklidnog scintigrafiranja bubrega ili IVU daje se diuretik petlje (npr. furosemid 0,5 mg/kg IV). Ako postoji zapreka, stopa ispiranja radionuklida ili radiološkog kontrasta je smanjena unatoč povećanom protoku mokraće. Kad je renogram negativan ili dvojben, a bolesnik ima tegobe, provodi se perfuzijska procjena tlaka i protoka pomoću perkutano postavljenog katetera u proširenu nakapnicu, nakon čega se vrši perfuzija pelvisa brzinom od 10 ml/min. Pri opstruktivnoj uropatiji, usprkos povećanog protoka ispiranje radioizotopa tijekom scintigrafije je odgođeno, a dokazuje se i dodatno proširenje sabirnog sustava pri IVU kao i povišenje tlaka u nakapnici >22 mm Hg za vrijeme perfuzije. Ako se pri renografiji ili perfuziji jave bolovi slični ishodnim tegobama bolesnika, nalaz se smatra pozitivnim. Ako je perfuzijska pretraga negativna, bolovi su po svoj prilici vanbubrežnog porijekla. Međutim, obje pretrage daju dosta česte kako lažno pozitivne, tako i lažno negativne nalaze.

Prognoza

Većina opstrukcija se može ispraviti, ali odgoda liječenja može uzrokovati ireverzibilno oštećenje bubrega. Ishod ovisi o prirodi bolesti, o pratećoj urinarnoj infekciji te o stupnju i trajanju začepljenja. Općenito, akutno zatajenje bubrega zbog ureteralnog kamenca je reverzibilno, s primjerenom restitucijom bubrežnih funkcija. U kroničnoj, progresivnoj opstruktivnoj uropatiji disfunkcija bubrega postaje djelomično ili potpuno ireverzibilna.

Liječenje

Zapreka se uklanja kirurškim zahvatom, instrumentacijom (npr. endoskopija, litotripsija) ili lijekovima (npr. hormonska terapija karcinoma prostate). Ako je ugrožena bubrežna funkcija, ako se uroinfekt ne povlači ili bolesnik jako trpi, indicirana je žurna drenaža hidronefroze. Niska opstrukcija nalaže odterećenje preko katetera ili diverziju mokraće. Trajni ureteralni kateter zavinutog vrška (engl. pigtail) postavlja se u odabranim slučajevima radi dugotrajne drenaže. Privremena drenaža perkutanim putem dolazi u obzir kod teške opstruktivne uropatije, urinarnih infekcija ili kalkuloze. Neophodno je intenzivno liječenje zatajenja bubrega i infekcije mokraćnih putova.

Kirurški zahvat dolazi u obzir kod hidronefroze bez očite zapreke ako bolesnik puno trpi, a diuretski je renogram pozitivan. Nikakvo liječenje međutim nije umjesno za asimptomatskog bolesnika s negativnim diuretskim renogramom ili s pozitivnim diuretskim renogramom uz normalnu funkciju bubrega.