Mokraćni kamenci

(Nefrolitijaza, urolitijaza)

Mokraćni kamenci su solidne čestice unutar urinarnog sustava. Znadu izazivati bolove, mučninu, povraćanje, hematuriju te zimicu i vrućicu zbog sekundarne infekcije. Dijagnoza počiva na analizi mokraće i spiralnom CT–u bez kontrasta. Daju se analgetici, antibiotici za infekciju, a ponekad se vrši instrumentacija, litotripsija ili endoskopski zahvat.

Oko 1/1000 odraslih osoba se godišnje hospitalizira u SAD–u zbog urolitijaze, koja se nalazi i na oko 1% obdukcija. Veličina kamenaca ide od mikroskopskih žarišta kristaliziranja do gromada od više centimetara u promjeru. Veliki, koraljni kamenac može ispuniti cijelu nakapnicu.

Etiologija

Oko 80% mokraćnih kamenaca u SAD–u sastoji se iz Ca, većinom Ca oksalata; 10% otpada na mokraćnu kiselinu, 2% na cistin, a ostatak na Mg amonij fosfat.

U opće čimbenike rizika idu poremećaji koji povećavaju koncentraciju soli u mokraći, bilo povećanim izlučivanjem Ca ili mokraćne kiseline, bilo smanjenim volumenom urina.

Vodeći faktor rizika za Ca kamence je hiperkalciurija, nasljedno stanje, koje se nalazi u 50% muškaraca i 75% žena s Ca kamencima. Takve osobe imaju normalne koncentracije Ca u serumu, ali povišene u mokraći; pogođeni muškarci izlučuju >7,5 mmol/dan (>300 mg/dan), a žene >6,2 mmol/dan (>250 mg/dan). Oko 5% bolesnika s Ca kamencima ima primarnu hiperparatireozu. Rijetki uzroci su sarkoidoza, intoksikacija vitaminom D, hipertireoza, renalna tubulna acidoza, plazmocitom, metastatski karcinom i hiperoksalurija. Potonja (urinarni oksalati >440 μmol/dan; >40 mg/dan) može biti primarna ili posljedica pretjeranog unosa namirnica koje sadrže oksalate (npr. špinat, rabarbara, kakao, orasi, papar, čaj), odnosno povećane apsorpcije zbog bolesti crijeva (npr. sindromi bakterijskog prerastanja, kronične bolesti gušterače i žuči) ili ileojejunalne operacije. Hipocitrurija (citrati u mokraći <1820 μmol/dan; <350 mg/dan) se nalazi u osoba koje stvaraju Ca kamence jer citrati normalno vežu urinarni Ca te koče kristaliziranje Ca soli.

Uratni kamenci se stvaraju u kiseloj mokraći (pH <5,5) kristaliziranjem nedisocirane mokraćne kiseline. Kamenci se mogu sastojati isključivo iz kristala mokraćne kiseline ili, češće, ti kristali predstavljaju jezgru na kojoj se stvaraju Ca kamenci ili miješani kamenci iz Ca soli i mokraćne kiseline. Hiperurikozurija, izlučivanje >4 mmol/dan (>750 mg/dan) u žena i >5 mmol/dan (>800 mg/dan) u muškaraca, skoro je uvijek posljedica pretjeranog unosa purina (životinjsko i riblje meso).

Cistinski kamenci nastaju pri cistinuriji (str. 2438).

Kamenci Mg amonijeva fosfata (struvit, tripelfosfat, infektivna litijaza) ukazuju na uroinfekciju bakterijama koje razgrađuju ureju. Takve kamence treba smatrati inficiranim stranim tijelima. Za razliku od drugih, ovi kamenci se javljaju 3× češće u žena.

Patofiziologija

Kamenci se mogu zadržati u bubrežnom parenhimu ili u nakapnici ili se spustiti u ureter odnosno mjehur. U prolazu iritiraju ureter, gdje se mogu ukliještiti, zapriječiti protok mokraće, izazvati hidroureter, a ponekad i hidronefrozu. Česta mjesta takvog uklještenja su ureteropelvični spoj, distalni ureter (u razini ilijačnih žila) i ureterovezikalni pripoj. Da bi zapeo, kamenac mora imati promjer >5 mm; oni ≤5 mm obično spontano prolaze.

Svaka parcijalna opstrukcija smanjuje glomerularnu filtraciju, koja ostaje snižena još kratko vrijeme nakon rješenja zapreke. Pri hidronefrozi i povećanom tlaku u glomerulima dolazi do pada bubrežnog protoka, što dodatno pogoršava bubrežnu funkciju. Općenito međutim trajno oštećenje bubrega nastupa tek nakon nekih 28 dana kompletne opstrukcije.

Pri dugotrajnom začepljenju zna doći do sekundarne infekcije, no većina bolesnika s Ca kamencima nema inficiranu mokraću.

Klinička slika

Veliki kamenci u bubregu ili nakapnici obično ne prave smetnje. Međutim, prolaz manjih kamenaca, navlastito uz opstrukciju, uzrokuje značajne simptome s jakim bolovima, koje obično prate mučnina i povraćanje, a ponekad i obilna hematurija. Bolovi (renalne kolike) su tipično žestoki, neizdrživi i intermitentni; većinom nastaju u slabinama ili u predjelu bubrega i šire se po trbuhu uzduž uretera, često u genitalnu regiju. Kamenci u distalnom ureteru ili mjehuru izazivaju suprapubične kolike uz polakisuriju i tenezme.

Bolesnici su mahom iscrpljeni bolovima, često oznojeni i sivkasto–blijedi. Ne mogu mirno ležati, već se stalno pomiču, grče i mijenjaju položaj. Trbuh je osjetljiv na palpaciju zahvaćene strane zbog pritiska na već distendirani ureter, ali nema znakova nadražaja potrbušnice (osjetljivost na dodir, rigidnost stijenke, odskočna bolnost).

Dijagnoza

Klinička slika je obično karakteristična, no slične simptome može uzrokovati apendicitis, kolecistitis, ulkusna bolest, pankreatitis, vanmaterična trudnoća i disekcija aortne aneurizme.

Pri sumnji na renalnu koliku traži se analiza urina i jedan od slikovnih prikaza, a potvrdni nalazi upućuju na traženje uzroka, uključujući ispitivanje sastava kamenca. Obrada akutnog abdomena je raspravljena na str. 97.

Analiza mokraće: Česta je makro– ili mikrohematurija, ali urin zna biti uredan i kraj brojnih kamenaca. Javlja se piurija sa ili bez bakteriurije. U sedimentu se mogu naći kamenci i razne kristalne tvari, ali sastav kamenca valja utvrditi kristalografijom. Jedini izuzetak predstavlja nalaz tipičnih šesterokutnih kristala cistina u koncentriranoj i zakiseljenoj mokraći, koji su skoro dijagnostički za cistinuriju.

Slikovne pretrage: Traži se spiralni CT bez kontrasta, kojime se utvrđuje smještaj kamenca i stupanj opstrukcije. Osim toga, spiralni CT može otkriti i drugi uzrok tegoba (npr. aneurizmu aorte).

Premda nativni radiogram može prikazati većinu mokraćnih kamenaca, ni pozitivan niti negativan nalaz ne otklanja potrebu za točnijim prikazom, tako da se ta pretraga može preskočiti. Kako UZ, tako i IVU otkrivaju kamence i hidronefrozu, no UZ je slabije osjetljiv za male kamence bez hidronefroze, a IVU uzima puno vremena i bolesnika izlaže riziku kontrasta, pa se ove pretrage koriste ako nije dostupan spiralni CT.

Utvrđivanje uzroka: Kamenac se dobiva prigodom zahvata ili izlučen mokraćom i šalje se u laboratorij na kristalografiju. Neke kamence donose sami bolesnici. Solitarni Ca kamenac bez dodatnih čimbenika rizika traži tek analizu urina i provjeru kalcijemije u 2 navrata da se isključi hiperparatireoza. Traže se predisponirajući faktori, kao visokoproteinska ishrana ili uzimanje C ili D vitamina. Međutim, u bolesnika s jasnom obiteljskom anamnezom litijaze, u stanjima koja povećavaju sklonost stvaranju kamenaca (npr. sarkoidoza, bolesti kostiju) ili u okolnostima koje otežavaju liječenje (npr. solitarni bubreg, anomalije urotrakta) opravdana je iscrpna metabolička obrada.

Liječenje

Kolika se može suzbiti opioidima, ali je i ketorolak, 30 mg IV, brzo učinkovit i ne sedira. Povraćanje se obično povlači zajedno s bolovima, no ako potraje daje se jedan antiemetik (npr. metoklopramid, 10 mg IV).

Premda se tradicionalno preporučuje povećan unos tekućine (na usta ili IV), nije dokazano da se tako ubrzava prolaz urolita. Kamenci promjera <5 mm i oni veliki bez hidronefroze liječe se analgeticima; ako to opće stanje bolesnika dozvoljava i može piti, otpušta se kući da čeka izgon kamenca. Veće kamence i one koji ne prolaze kroz 6 mjeseci u pravilu treba uklanjati. Inficirane kamence treba odstraniti odmah. Litotripsija šoknim valovima je standardna terapija za simptomatske kamence promjera <1,5 cm u nakapnici ili proksimalnom ureteru. Perkutana nefrolitotomija ili ureteroskopija dolaze u obzir za uklanjanje većih bubrežnih odnosno ureteralnih kamenaca. Impaktirana kalkuloza nakapnice ili uretera zahtijeva endoskopsko odstranjivanje, navlastito ako je praćena infekcijom. Litijaza uzduž uretera endoskopski je dostupna odozdo (ureteroskopski) ili odozgo (perkutano). Ako je kamenac dovoljno malen da se može izvaditi bez razbijanja, pod kontrolom oka se provodi ureteroskopsko hvatanje u košaricu. Međutim, za većinu ureterskih kamenaca najbolja je intrakorporalna litotripsija (elektrohidraulična, laserska ili pneumatska), koja kamenac drobi u manje komadiće, pogodne za ekstrakciju. Uratni kamenci u gornjem ili donjem urotraktu ponekad se mogu otopiti dugotrajnim zaluživanjem mokraće pomoću HCO₃^– ili citrata, 20 mmol PO 2–3×/dan, ali je druge kamence nemoguće otopiti kemijskim putem.

Prevencija

Nakon izmokravanja prvog Ca kamenca, vjerojatnost nastanka drugoga je oko 15% u 1. godini, oko 40% u 5 godina te 80% kroz 10 godina. Radi planiranja i provedbe profilakse potrebno je dobiti i analizirati kamenac, odrediti litogene tvari u mokraći i uzeti dobru anamnezu. Nikakav se metabolički otklon ne otkrije u <3% bolesnika. Ove osobe, čini se, ne podnose ni normalne količine litogenih tvari bez obaranja kristala u mokraći. Tijazidski diuretici, K citrat i povećan unos tekućine mogu im smanjiti stvaranje kamenaca.

Hiperkalciuričnim bolesnicima daju se tijazidski diuretici (npr. klortalidon 25 mg 1×/dan PO ili indapamid 1,25 mg PO 1×/ dan), koji smanjuju mokraćno izlučivanje Ca i prezasićenje Ca oksalatom. Bolesnicima se savjetuje povećan unos tekućine, ≥3 L/dan. Nadoknada K pomoću kalij citrata (20 mmol 2×/dan) smanjuje rizik hipokalijemije i nadoknađuje izlučene citrate bolesnicima s hipocitraturijom. Dijeta siromašna na Ca i dodavanje Na celuloza fosfata provodi se oprezno jer može doći do negativne bilanse Ca ili hiperoksalurije. Preporuča se “normalan” unos Ca. Primjena peroralnog ortofosfata nije detaljno proučena.

Prevencija hiperoksalurije se razlikuje prema uzroku. Pacijenti s bolešću tankog crijeva liječe se kombinacijom Ca (obično kao Ca citrat PO, 400 mg 2×/dan), kolestiramina i dijete siromašne oksalatima i mastima. Hiperoksalurija obično odgovara na pirodoksin, 5–500 mg 1×/dan, vjerojatno poticanjem aktivnosti transaminaza odgovornih za pretvorbu glioksilata, prethodnika oksalata, u glicin.

Kod hiperurikozurije smanjuje se unos mesnih namirnica, riba i peradi. Ako se dijeta ne može provesti, 300 mg alopurinola svakog jutra snižava stvaranje mokraćne kiseline. Za suzbijanje uratnih kamenaca treba povisiti pH mokraće na 6–6,5 davanjem peroralnih K alkalija (npr. K citrat, kao gore), uz povećan unos tekućine.

Infekcija bakterijama koje cijepaju karbamid nalaže antimikrobno liječenje (npr. nitrofurantoin). Ako je eradiciranje nemoguće, potrebna je dugotrajna supresivna terapija. Usto se može ordinirati acetohidroksamična kiselina radi suzbijanja recidiva struvitnih kamenaca.

Razine cistina u mokraći treba sniziti <250 mg/L radi prevencije rekurentne litijaze. Kombinacija povećanog volumena mokraće i smanjenog izlučivanja cistina (pomoću α–merkaptopropionilglicina ili D– penicilamina) smanjuje urinarne koncentracije cistina.