Prostatitis

Prostatitis označava raznorodnu skupinu poremećaja s nadražajnim ili opstrukcijskim smetnjama mokrenja uz bolove u međici. Neki su posljedica bakterijske infekcije kestenjače, a drugi predstavljaju nejasno udruživanje neinfekcijskih čimbenika upale i spazma mišića urogenitalne dijafragme. Dijagnoza je klinička uz mikroskopski pregled i kulturu uzoraka mokraće prije i nakon masiranja prostate. Ako su uzročnici bakterije daje se jedan fluorokinolon. Nebakterijski uzroci se liječe toplim sjedećim kupkama, miorelaksansima, NSAR–ima ili anksioliticima.

Etiologija

Prostatitis može biti uzrokovan bakterijama, ali češće to nije slučaj. Međutim, razlikovanje bakterijskih od nebakterijskih upala je teško, osobito u kroničnom prostatitisu.

Bakterijski prostatitis može biti akutan ili kroničan, a obično je izazvan tipičnim urinarnim patogenima (npr. Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), ponekad bude u pitanju Chlamydia. Nije poznato kako ti uzročnici ulaze u prostatu i izazivaju upalu. Kronične infekcije su vjerojatno uzrokovane začahurenim bakterijama koje antibiotici nisu uspjeli iskorijeniti.

Nebakterijski prostatis može biti upalne i neupalne prirode. Patogeneza je nepoznata, ali uključuje nepotpuno relaksiranje urinarnog sfinktera i disinergiju mokrenja. Posljedično povišenje tlaka mokraće može uzrokovati refluks u prostatu (pokretanje upalnog odgovora) ili porast autonomnog tonusa male zdjelice (kronična bol) bez upale (vidi i str. 1776).

Podjela

Prostatitis se razvrstava u 4 kategorije (TBL. 240–2), koje se razlikuju po kliničkim nalazima te po nazočnosti ili izočnosti elemenata infekcije i upale u 2 uzorka mokraće. Prvi uzorak je iz srednjeg mlaza. Nakon toga se bolesnik podvrgava digitalnoj masaži prostate i odmah potom mokri, a prvih 10 ml predstavlja drugi uzorak. Infekcija se utvrđuje rastom bakterija u kulturi, a upala nalazom L pri analizi mokraće.

TABLICA 240–2

DOGOVORNA PODJELA PROSTATITISA (NIH* KONSENZUS)

KATEGORIJA

OSOBINE

NALAZ URINA

PRIJE MASAŽE

NAKON MASAŽE

I.

Akutni bakterijski prostatitis

Akutni simptomi uroinfekta

L

+/–

+

Bakterije

+/–

+

II.

Kronični bakterijski prostatitis

Recidivi uroinfekta s istim uzročnikom

L

+/–

+

Bakterije

+/–

+

III.

Kronični prostatitis/sindrom kroničnog bola u zdjelici

Vodeće tegobe su bol, smetnje mokrenja i seksualna disfunkcija

IIIa.

Upalni

L

+

Bakterije

IIIb.

Neupalni

Ranije prostatodynia

L

Bakterije

IV.

Asimptomatski upalni prostatitis

Slučajan nalaz pri pregledu (npr. biopsija prostate, analiza sperme) iz drugih razloga a

L

+

*NIH = National Institutes of Health (Nacionalni institut za zdravlje SAD–a)

Klinička slika

Simptomi se donekle razlikuju po kategorijama, ali je tipična stanovita bolnost uz nadražaj ili opstrukciju mokrenju. Iritacija se prokazuje dizurijom i urgencijom, a opstrukcija osjećajem nepotpunog pražnjenja mjehura, potrebom za ponovnim mokrenjem ubrzo nakon uriniranja te nikturijom. Bolovi su tipično u međici, ali se mogu osjetiti i na vrhu penisa, u sjemenicima ili u križima. Neki pacijenti navode bolne ejakulacije.

Akutni bakterijski prostatitis često uzrokuje sustavne simptome poput vrućice, tresavice, klonulosti i mialgije. Kestenjača je vrlo osjetljiva, difuzno ili žarišno natečena, gnjecava ili otvrdnula. Zna se razviti slika sepse s tahikardijom, tahipnejom, a ponekad i s hipotenzijom.

Kronični bakterijski prostatitis pokazuje povratne epizode infekcije, između kojih dolazi do potpune ili djelomične regresije. Simptomi su blaži nego u akutnom obliku.

Kronični prostatitis/kronični sindrom zdjelične boli ima bolove u prvom planu, a česta je i bolna ejakulacija. Tegobe mogu biti jako izražene i obično remete kvalitetu življenja. Nalaze se i simptomi nadražaja ili zapreke mokrenju. Kestenjača je pri fizikalnom pregledu osjetljiva, no obično nije ni otečena niti tjestenasta.

Asimptomatski upalni prostatitis ne pravi smetnje i otkriva se slučajno pri obradi drugih stanja prostate, a u mokraći se nađe povećan broj L.

Dijagnoza

Na dijagnozu upućuje klinička slika. Slične tegobe prate i uretritis, perirektalni apsces ili infekciju mokraćnih putova.

Febrilni bolesnici s tipičnim simptomima akutnog bakterijskog prostatitisa obično imaju pozitivan nalaz srednjeg mlaza mokraće. Masiranje prostate radi dobivanja uzorka urina nakon tog postupka nije neophodno, a nekim bolesnicima može i naškoditi (premda to nije dokazano). Bolesnicima toksičnog izgleda, koji su febrilni, malaksali, smeteni ili neorijentirani, treba uzeti hemokulture. Afebrilnim bolesnicima je za dijagnozu dovoljno analizirati mokraću prije i nakon masiranja kestenjače.

U dopunske pretrage idu transrektalni UZ (radi isključenja apscesa prostate ili upalnog razaranja sjemenih mjehurića) i cistoskopija (radi isključenja drugih promjena).

Liječenje

Terapija se znatno razlikuje prema etiologiji.

Akutni bakterijski prostatitis: Bolesnike koji nisu intoksicirani može se liječiti kod kuće mirovanjem u krevetu, analgeticima, laksativima i hidriranjem. Obično je uspješna primjena jednog fluorokinolona (npr. ofloksacin 300 mg PO 2×/dan), koji se daje do prispijeća nalaza urinokulture i antibiograma. Ako je klinički odgovor povoljan, liječenje se nastavlja oko 30 dana radi sprečavanja kroničnog bakterijskog prostatitisa. Neki su stručnjaci predlagali učestale ejakulacije, od čega po svoj prilici nema koristi.

Ukoliko se sumnja na sepsu, bolesnika valja hospitalizirati i propisati IV antibiotike širokog spektra (npr. ampicilin i gentamicin) do mikrobioloških nalaza. Ako je klinički odgovor dobar, IV terapija se nastavlja dok bolesnik nije afebrilan 24–48 h, nakon čega se nastavlja oralna terapija kroz 4–6 tjedana.

U rijetkim slučajevima nastaje apsces prostate, koji se liječi kirurški.

Kronični bakterijski prostatitis: Liječi se PO antimikrobnim lijekovima, poput fluorokinolona, kroz najmanje 6 tjedana. Terapija se podešava prema rezultatima kulture jer je uspješnost empirijskog davanja antibiotika pri negativnim ili dvojbenim podacima kulture niska. Daju se i protuupalni lijekovi, miorelaksansi (ciklobenzaprin) i α–adrenergički blokatori uz ostale mjere, poput sjedećih kupki.

Kronični prostatitis/sindrom kronične zdjelične boli: Liječenje je teško i nerijetko neuspješno. Uz gore spomenute mjere dolazi u obzir propisivanje anksiolitika (npr. SSRI, benzodiazepini), podraživanje sakralnog živca i mikrovalna terapija.

Asimptomatski upalni prostatitis: Terapija nije potrebna.