Prijapizam

Prijapizam je bolna, dugotrajna, abnormalna erekcija nevezana uz seksualno uzbuđenje. Dijagnoza je klinička. Liječi se injekcijama vazokonstriktora, dekompresijom pomoću široke igle, a ponekad i spinalnom anestezijom ili kirurškim zahvatom. Uspješnost liječenje ovisi o etiologiji i vremenu proteklom od nastupa do intervencije.

Patogeneza prijapizma nije jasna, no vjerojatno su u pitanju složeni žilni i živčani otkloni.

Ishemični oblik: To je najčešći tip (venookluzijski, niskog protoka) sa znatnim usporenjem ili prestankom krvotoka kroz kavernozna tijela, koja sadrže tamnu i gustu vensku krv, sličnu motornom ulju. Corpus spongiosum i glans nisu zahvaćeni. Žestoki ishemijski bolovi nastupaju oko 4 h nakon začepljenja. Acidobazna analiza kavernozne krvi pokazuje metaboličku acidozu. Ako traje >4 h, prijapizam dovodi do fibroze i erektilne disfunkcije, pa i do gangrene penisa.

Ranije je u odraslih vodeći uzrok bila tromboza u maloj zdjelici. Danas je glavni uzrok farmakoterapija erektilne disfunkcije (str. 1949). Tu spada kako intrakavernozno injiciranje alprostadila, tako i peroralna primjena sildenafila ili vardenafila. Rjeđe su odgovorni trazodon, litij, klorpromazin, metakvalon, prazosin i neki drugi antihipertenzivi, tolbutamid, antikoagulansi, kokain, amfetamini i kortikosteroidi. Opisan je i prijapizam uz totalnu parenteralnu prehranu.

U rijetke uzroke idu hematom male zdjelice i novotvorina, cerebrospinale bolesti (npr. sifilis, tumor) te genitalne infekcije (npr. prostatitis, uretritis, cistitis), osobito ako ih komplicira kamenac u mjehuru. U dječjem uzrastu najčešći uzroci su bolesti krvi, kao leukemija ili drepanocitoza. Pijapizam može biti i idiopatski, sklon recidiviranju.

Neishemični oblik: Takav prijapizam (arterijski, visokog protoka) se javlja nakon ozljede penisa ako žilne promjene uzrokuju neobuzdani utok arterijske krvi. Takav je oblik bezbolan i ne uzrokuje nekrozu, ali često dovodi do erektilne disfunkcije.

Dijagnoza

Ako uzrok nije očit, vrši se probir na hemoglobin S, leukemiju, uroinfekt i druge razloge. Pri fizikalnom pregledu traže se znaci ozljede penisa i međice, upalnih promjena zdjelice, te neuroloških ili žilnih otklona, kao i malignih promjena, poput raka prostate, koji se zna proširiti na kavernozna tijela i prekinuti vraćanje venske krvi. Određivanje acidobaznog statusa u spužvastim tijelima pomaže razlučiti ishemične od neishemičnih uzroka. Angiografija može pružiti dijagnozu, ali i terapiju ako je u pitanju razularen arterijski utok, a moguće je emboliziranje.

Liječenje

Terapija je složena, a ponekad i neuspješna, čak i uz poznati uzrok. Smjesta se daju ledeni oblozi na penis i međicu. Penjanje po stubama zna izazvati fenomen “krađe” arterijske krvi s detumescencijom. Ako se sumnja na ishemijski prijapizam daje se salbutamol 5 mg PO te drugih 5 mg nakon 15 min. Kad ovaj postupak zakaže, injiciraju se α–agonisti ako je nastup tegoba <4 h.

Daje se svako 5 min 100–500 μg fenilefrina (1 ml 10 mg/ml otopine fenilefrina dodaje se u 19 ml 0,9% NaCl pa se dobije koncentracija od 500 μg/ml) dok se ukrućenje ne povuče. Fenilefrin se može dati i u obliku irigacije razrijeđenom otopinom (10 mg u 499 ml fiziološke otopine). Nuspojave su hipertenzija, glavobolja, palpitacije i aritmije. Djelotvornom se zna pokazati i intrakavernozna injekcija fentolamina, papaverina ili alprostadila.

Ako je prošlo >4 h, dekompresija se postiže ubadanjem široke igle (uz lokalnu anesteziju lidokainom); poprečno se uvodi igla promjera 1,6–2,8 mm (12–16 G), izbjegavajući uretru s donje, a neurovaskularni snop s gornje strane, uz aspiraciju i irigaciju. Obično je dovoljno aspirirati s jedne strane jer među kavernoznim tijelima postoje primjereni spojevi. Nakon postignute dekompresije provodi se intrakavernozno injiciranje ili ispiranje s fenilefrinom. Nerijetko je potrebno uzastopno provođenje aspiriranja i ispiranja jer je prijapizam sklon recidiviranju. Ovi su postupci često neuspješni ako je od početka simptoma proteklo >36 h. Tada se obično javlja trajna fibroza kavernoznih tijela s erektilnom disfunkcijom, pa su neophodni invazivniji zahvati.

Uspješnim se pokazalo stvaranje fistule između glansa i kavernoznog tijela pomoću igle za biopsiju. Dugotrajna diverzija iz jednog ili oba kavernozna tijela ili kavernozo– spongiozni spoj pomoću kalema vene safene obično omogućava dovoljno dugotrajno omekšanje da se može ponovo uspostaviti zdjelični krvotok.

U komplikacije aspiracije s ispiranjem idu hematomi, celulitis, stvaranje apscesa u kavernoznim tijelima, strikture uretre, uretrokutane fistule pa čak i gangrena penisa. Kirurško premoštenje može uzrokovati privremenu, a ponekad i trajnu erektilnu disfunkciju.

Ako je prijapizam neishemijske prirode, savjetuje se angiografska embolizacija aberantne arterije.

Kod drepanocitoze treba ponekad provesti oksigeniranje, alkaliziranje, eritroferezu ili eksanguinotransfuziju da se smanji koncentracija HbS. Leukemije zahtijevaju kemoterapiju. Neurogeni prijapizam se može ublažiti trajnom kaudalnom ili spinalnom anestezijom.