Nefrotski sindrom

Posljedica je glomerulopatije s proteinurijom >3 g/dan. Češći je u djece, može biti primaran ili sekundaran. Dijagnoza se postavlja određivanjem omjera proteini/ kreatinin u prigodnom uzorku mokraće ili mjerenjem 24–h proteinurije; uzročna stanja se otkrivaju anamnezom, fizikalnim pregledom i biopsijom bubrega. Liječenje i prognoza ovise o uzroku.

Etiologija i patofiziologija 

Nefrotski sindrom (NS) se javlja u svakom uzrastu, ali je najčešći u djece, većinom između 11/2 i 4 god. U mlađoj dobi dječaci su češće pogođeni od djevojčica, dok je kasnije učestalost podjednaka. Uzroci se razlikuju po dobi (TBL. 235–1). Vodeći primarni uzroci su bolest minimalnih promjena, fokalna segmentna glomeruloskleroza i membranska glomerulopatija. Na sekundarne oblike otpada <10% slučajeva u djetinjstvu, ali >50% u odraslih, većinom je u pitanju dijabetična nefropatija ili preeklampsija (TBL. 235–3). Amiloidoza je podcijenjeni krivac za 4% slučajeva.

Proteinurija se javlja zbog promjena endotelnih stanica kapilara, GBM ili podocita, gdje se proteini normalno selektivno filtriraju prema veličini i naboju. Mehanizam oštećenja ovih struktura kod primarnih glomerulopatija nije jasan, ali postoje dokazi da T limfociti kao odgovor na nedefinirane imunogene ili citokine potiču jedan cirkulirajući čimbenik permeabilnosti ili koče inhibitor faktora permeabilnosti. Dolazi do urinarnog gubljenja proteina, u prvom redu albumina, ali i opsonina, imunoglobulina, eritropoetina, transferina, bjelančevina koje vežu hormone i antitrombina III u stanjima koja uzrokuju neselektivnu proteinuriju. Zato se u NS javljaju edemi, ascites, izljevi i povećana sklonost infekcijama (posebno celulitis, a u 2–6% slučajeva spontani bakterijski peritonitis), zatim anemija, poremećaji funkcije štitnjače i sklonost tromboembolijama (osobito tromboza renalne vene i plućna embolija u 5% djece i 40% odraslih). Do tromboembolija dolazi ne samo zbog urinarnog gubljenja antitrombina III, već i zbog povećane sinteze faktora zgrušavanja u jetri, poremećaja trombocita i hiperviskoznosti zbog hipovolemije. U kronične komplikacije NS idu malnutricija u djece, koronarna bolest u odraslih te kronično zatajenje bubrega i koštane promjene u svakom uzrastu. Malnutricija naliči kvašiorkoru, s lomljivom kosom i noktima, alopecijom te usporenjem rasta i razvoja. Do koronarne bolesti dolazi jer NS izaziva hiperlipidemiju, hipertenziju i hiperkoagulabilnost. Komplikacije kroničnog zatajenja bubrega su razmotrene na str. 1986. Koštane promjene nastaju zbog manjka D vitamina i uzimanja kortikosteroida. U druge kronične komplikacije spadaju hipotireoza zbog gubljenja TBG, kao i disfunkcije proksimalnih tubula s glikozurijom, aminoacidurijom, deplecijom K, fosfaturijom i renalnom tubulnom acidozom.

Zatajenje bubrega je spočetka rijetko, ali se zna javiti nakon dugotrajne bolesti. Međutim, u slučaju sekundarnog NS, insuficijencija bubrega je česta već na početku kliničkog tijeka.

Klinička slika 

Vodeće smetnje su anoreksija, malaksalost i pjenušava mokraća zbog visoke koncentracije bjelančevina. Edemi uzrokuju dispneju (pleuralni izljev ili otok grkljana), pritisak u prsima (perikardni izljev), artralgije (hidrartroza) ili bolove u trbuhu (ascites, u djece i edem mezenterija). Edemi mogu prikriti gubitak mišićne mase i uzrokuju paralelne bijele crte u ležištu noktiju (Muehrckeove linije).

Druge promjene se pripisuju brojnim komplikacijama NS (vidi gore).

Dijagnoza 

Na dijagnozu se pomišlja u bolesnika s edemima i proteinurijom, a potvrđuje se mjerenjem 24–h izlučivanja bjelančevina mokraćom. Na uzrok može ukazivati anamneza (npr. rak); ako je etiologija nejasna indicirano je serološko testiranje i biopsija bubrega.

Dijagnostički je nalaz 3 g proteina u 24–h urinu. Omjerom proteini/kreatinin u prigodnom uzorku mokraće procjenjuje se izlučivanje bjelančevina u g na 1,73 m2 tjelesne površine nakon 24–h prikupljanja (npr. nalaz 40 mg/dl proteina i 10 mg/dl kreatinina u prigodnom uzorku urina odgovara nalazu od 4 g/1,73 m2 u 24–h uzorku). Pouzdanost omjera proteini/kreatinin u prigodnom uzorku mokraće opada pri vrlo visokom (npr. tijekom sportskog treninga) ili vrlo niskom (npr. kaheksija) izlučivanju kreatinina te u stanjima s velikim dnevnim kolebanjima proteinurije (npr. dijabetična nefropatija).

Osim proteinurije, pretraga mokraće otkriva E i cilindre (hijalini, granulirani, masni, voštani, E, epitelni). Lipidurija, s pojavom lipida u slobodnom obliku (kuglice) ili u stanicama tubula (ovalna masna tjelešca) i u cilindrima (masni cilindri), odlikuje glomerulopatije koje uzrokuju NS. Pri mikroskopiranju sedimenta se opaža urinarni kolesterol, koji se u polariziranom svjetlu prikazuje u obliku “malteških križeva”, dok je za dokaz triglicerida potrebno bojanje Sudanom. Nalaz L je izrazit u eksudacijskim bolestima i SLE.

Dodatne pretrage olakšavaju utvrđivanje težine bolesti i komplikacija. Urea i kreatinin odražavaju stupanj bubrežnog oštećenja. Albuminemija je često <25 g/L. Ukupni kolesterol i trigliceridi su tipično povišeni. Rutinsko određivanje α– i γ–globulina, imunoglobulina, proteina koji vežu hormone, ceruloplazmina, transferina i komponenata komplementa nije potrebno, ali i ti nalazi budu niski.

Pretraživanje na sekundarne oblike (TBL. 235–3) je kontroverzno jer pruža malo korisnih podataka. Testovi poput određivanja glikemije i HbA1c, antinuklearnih protutijela ili serološkog dokazivanja hepatitisa B odnosno C indicirani su na temelju kliničke slike jer mogu promijeniti terapijski plan i otkazati biopsiju. Primjerice, dokaz krioglobulina ukazuje na miješanu krioglobulinemiju (u sklopu kroničnih upalnih bolesti poput SLE, Sjögrenovog sindroma ili infekcije virusom hepatitisa C), dok dokaz monoklonskih bjelančevina pri elektroforezi seruma ili urina govori za monoklonsku gamapatiju (npr. plazmocitom), osobito u bolesnika >50 god.

U odraslih je biopsija bubrega indicirana za otkrivanje uzroka idiopatskog NS. Idiopatski NS u djece je najvjerojatnije posljedica bolesti minimalnih promjena, pa se ne ide na biopsiju osim ako se stanje bolesnika ne popravlja na primjenu kortikosteroida. Specifični bioptički nalazi se razmatraju niže, uz pojedine entitete.

Prognoza 

Prognoza ovisi o uzroku. Liječenjem ili spontano mogu se postići potpune remisije. Prognoza je općenito znatno povoljnija u stanjima koja reagiraju na kortikosteroide.

Ishod pogoršavaju infekcije, hipertenzija, znatna azotemija, hematurija ili tromboze moždanih, plućnih, perifernih ili bubrežnih vena. Recidivi su česti u transplantiranih bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom, SLE, IgA nefropatijom i membranoproliferativnim GN (posebno tipa II).

Liječenje 

Specifično liječenje prikazano je uz pojedine oblike NS. U potpornu terapiju spada liječenje eventualnih uzročnih bolesti, dijetne restrikcije, davanje antihipertenziva i suzbijanje komplikacija. Teški NS u rijetkim slučajevima nalaže nefrektomiju zbog perzistentne, duboke hipoalbuminemije.

U uzročno liječenje idu suzbijanje infekcija (npr. stafilokokni ili Streptococcus viridans endokarditis, nefritis žilnih proteza, malarija, sifilis, shistosomijaza), desenzibilizacija (npr. otrovni bršljan, antigeni insekata) i ustezanje lijekova (npr. Au, penicilamin, NSAR); u pojedinim slučajevima se takvim mjerama NS može izliječiti.

Restrikcija bjelančevina se više ne preporučuje jer nema dokazanog učinka na progresiju bolesti. Treba međutim ograničiti unos zasićenih masti i kolesterola, a za kontrolu simptomatskih edema treba sniziti unos Na (<100 mmol/dan).

ACE inhibitori se daju radi sniženja sistemske i glomerularne hipertenzije te proteinurije. Time se može izazvati ili pogoršati hiperkalijemija u bolesnika s umjerenom do teškom bubrežnom insuficijencijom.

Za kontrolu edema su obično potrebni diuretici Henleove petlje, ali mogu pogoršati već postojeću renalnu insuficijenciju, hipovolemiju, hiperviskoznost i hiperkoagulabilnost.

Antikoagulansi su indicirani kod tromboembolija, ali je premalo podataka koji bi podupirali njihovu profilaktičku primjenu. Statini su indicirani za hiperlipidemiju. Svi bolesnici trebaju primiti pneumokokno cjepivo, dok je profilaktičko davanje penicilina prijeporno.