Dijabetična ketoacidoza

Dijabetična ketoacidoza (DKA) predstavlja akutnu metaboličku komplikaciju DM obilježenu hiperglikemijom, hiperketonemijom i metaboličkom acidozom. DKA se javlja većinom u DM tipa 1; uzrokuje mučninu, povraćanje i bolove u trbuhu, a napreduje prema edemu mozga, komi i smrti. Dijagnosticira se dokazivanjem hiperketonemije i metaboličke acidoze s uvećanim anionskim zjapom uz hiperglikemiju. Liječi se ekspanzijom volumena, nadoknadom inzulina i sprječavanjem hipokalijemije.

DKA je najčešća u DM tipa 1 i javlja se kad su razine inzulina nedovoljne za temeljne metaboličke potrebe organizma. U manjem broju dijabetičara tipa 1 DKA nastupa kao prvi znak bolesti. Manjak inzulina može biti apsolutan (npr. prestanak davanja egzogenog inzulina) ili relativan (npr. relativno preniske doze inzulina za povećane metaboličke potrebe uz akutnu infekciju, traumu ili drugi fiziološki stres). Stanje je rjeđe u DM tipa 2, ali se javlja u stresnim situacijama, npr. uz akutni IM.

Manjak inzulina navodi na razgradnju triglicerida i proteina (mišića) umjesto glukoze radi namicanja neophodne energije. Zbog razularene lipolize rastu plazmatske razine glicerola i slobodnih masnih kiselina (SMK; engl. free fatty acids = FFA), kao i alanina zbog katabolizma mišića. Glicerol i alanin daju supstrat za glukoneogenezu u jetri, potaknutu suviškom glukagona koji prati manjak inzulina. Glukagon potiče i mitohondrijsku konverziju SMK u ketone. Inzulin normalno ometa ketogenezu jer inhibira prijenos derivata SMK u matriks mitohondrija, što se ne zbiva pri njegovu nedostatku. Glavne tako stvorene ketokiseline, acetoctena i β–hidroksimaslačna, jake su organske kiseline koje uzrokuju metaboličku acidozu. Aceton, nastao metabolizmom acetoctene kiseline, nakuplja se u serumu i polako izlučuje disanjem.

Hiperglikemija zbog manjka inzulina izaziva osmotsku diurezu s izrazitim gubitkom vode i elektrolita mokraćom. Urinarno izlučivanje ketona uvjetuje daljnje gubitke Na i K. Serumski Na može biti snižen zbog natriureze ili povišen zbog osmotskog izlučivanja velikih količina vode. Obilato se gubi i K, ponekad >300 mmol/24 h.

Razine K se dodatno snižavaju tijekom liječenja DKA jer inzulin uvodi K u stanice. Ako se kalijemija ne prati i ne korigira na vrijeme, može se razviti po život opasna hipokalijemija.

Klinička slika

Simptomi DKA odgovaraju onima hiperglikemije (str. 1276) s dodatkom mučnine, povraćanja i, posebno u djece, abdominalnih bolova. Pospanost i suženje svijesti znaci su uznapredovale dekompenzacije. Bolesnici budu hipotenzivni i tahikardni zbog dehidracije i acidoze, često dišu ubrzano i duboko da kompenziraju acidemiju (Kussmaulovo disanje). Osjeća se zadah po voću od izdahnutog acetona. Vrućica nije sama po sebi simptom DKA, već ukazuje na infekciju. Bez žurnog liječenja DKA napreduje u komu i u smrt.

Akutni edem mozga, komplikacija oko 1% DKA, javlja se pretežno u djece, rjeđe u adolescenata i mlađih odraslih osoba. Glavobolja i kolebanje razine svijesti upozoravaju na tu komplikaciju u nekih bolesnika, dok je u drugih prvi znak respiratorni arest. Uzrok nije jasan, ali može biti posljedica prenaglog obaranja osmolalnosti seruma ili ishemije mozga. Obično se javlja u djece <5 god. ako je DKA prvi znak DM. Najvećem su riziku izložena djeca s ishodno najvišom azotemijom i najnižim PaCO2. Dodatne čimbenike rizika predstavlja odgođeno ispravljanje hiponatrijemije te davanje HCO3.

Dijagnoza

Klinički dojam DKA potvrđuje arterijski pH <7,30 s anionskim zjapom >12 (vidi okvir 157–1 na str. 1267) i ketonemijom uz hiperglikemiju. Radna dijagnoza se postavlja i na temelju jako pozitivnih nalaza glukoze i ketona u mokraći. Urinarne test–trake znadu podcijeniti stupanj ketoze jer otkrivaju samo acetoctenu, a ne i β–oksimaslačnu kiselinu, koja obično prevladava.

Laboratorijski se dokazuje i hiponatrijemija, porast serumskih razina kreatinina i osmolarnosti. Usprkos ukupnom manjku K, serumski je K obično čak povišen zbog izlaska iz stanica u odgovoru na acidozu. Kako se acidoza popravlja, K pada. Početna kalijemija <4,5 mmol/L govori za tešku depleciju i nalaže žurnu nadoknadu K. EKG pomaže u procjeni fiziološke značajnosti visokih, niskih ili promjenjivih razina K. Često su povišene serumske amilaze i lipaze bez akutnog pankreatitisa (koji nije rijedak u DKA alkoholičara ili hipertrigliceridemičara).

Prognoza i liječenje

Smrtnost DKA se kreće između 1 i 10%; šok ili koma na prijemu ukazuju na lošu prognozu. Glavni uzroci smrti su cirkulacijski kolaps, hipokalijemija i infekcija. Od djece s edemom mozga 57% ostvaruje potpuni oporavak, 21% preživi s neurološkim ispadima, a 21% umire.

Prvi ciljevi liječenja su brza nadoknada volumena, ispravljanje hiperglikemije i acidoze te sprječavanje hipokalijemije. Važno je utvrditi uzročni ili precipitirajući otklon. Liječenje treba provoditi u jedinici intenzivne skrbi jer su kliničke i laboratorijske provjere potrebne svaki sat ili bar svaki drugi sat uz odgovarajuće podešavanje terapije.

U odraslih se nadoknada izgubljenog volumena u pravilu postiže brzom IV infuzijom 1–3 L fiziološke otopine, koja se potom nastavlja ritmom od 1 L/h ili brže, koliko je potrebno za podizanje arterijskog tlaka, ispravljanje hiperglikemije i održavanje prihvatljive diureze. Obično treba dati najmanje 3 L fiziološke otopine u prvih 5 h. Kad se tlak stabilizira uz dobru diurezu, umjesto 0,9% NaCl daje se 0,45% otopina, a kad glikemija padne <14 mmol/L (oko 250 mg%), daje se infuzija 5% glukoze u 0,45% NaCl.

Gubitak tekućine u djece procjenjuje se na 60–100 ml/kg, čemu treba pridodati i tekuće gubitke (str. 2291). Nadoknadu tekućine treba dovršiti u 36 h. Spočetka se daje fiziološka otopina (20 ml/kg) u 1–2 h, potom, čim se postignu zadovoljavajući tlak i diureza, ide se na 0,45% NaCl. Ostatak tekućina se daje brzinom 5– 10 ml/kg/h, ovisno o stupnju dehidracije.

Hiperglikemija se ispravlja davanjem regularnog inzulina u obliku početnog IV bolusa od 0,15 j/kg, poslije čega se nastavlja trajna infuzija od 0,1 j/kg/min u fiziološkoj otopini. Inzulin se međutim usteže dok se K ne podigne na 3,3 mmol/L (str. 1292). Adsorpcija inzulina na cjevčice infuzijskog sustava može poremetiti očekivane rezultate, što se suzbija prethodnim propiranjem sustava otopinom inzulina. Ako glikemija ne padne prvog sata za 2,8–4,2 mmol/L (50–75 mg/dl), dozu inzulina valja podvostručiti. Djeci se daje trajna infuzija 0,1 j/kg/h ili više, nakon ili bez udarne (bolus) doze.

Ketoni se počinju povlačiti u nekoliko sati ako je inzulin primijenjen u dovoljnoj dozi. Eliminiranje ketona prividno kasni zbog konverzije β–hidroksibutirata u acetoacetat (to je “keton” koji većina laboratorija određuje) kako se popravlja acidoza. Serumski pH i HCO3 se brzo mijenjaju, ali vraćanje HCO3 na uredne vrijednosti zna potrajati i 24 h. Brza korekcija pH davanjem HCO3 dolazi u obzir tek ako pH padne ispod 7; davanje HCO 3opterećeno je izazivanjem edema mozga (navlastito u djece) i ne smije se rutinski primjenjivati.

Kad se glikemija spusti na 14–16,5 mmol/L (250–300 mg/dl), infuziji se dodaje 5% glukoza da se smanji opasnost hipoglikemije. Tada se i doza inzulina može sniziti (minimum 1–2 j/h), ali njegovo infundiranje treba nastaviti sve dok se ne suzi anionski zjap, a krv i mokraća ne postanu postojano negativne na ketone. Nakon toga se može prijeći na SC primjenu regularnog inzulina svakih 4–6 h. Kad je bolesnik stabilan i može jesti prelazi se na program odvojeno–miješanih ili temeljnih i bolusnih doza. S infuzijom treba međutim nastaviti još 1–4 h nakon prve SC doze inzulina. Djeci se nastavlja infundirati 0,05 j/kg/h do postizanja pH >7,3 i primjene SC inzulina.

Hipokalijemija se suzbija davanjem 20–30 mmol K u svakih 1000 ml IV otopina, čime se K u plazmi treba održavati između 4 i 5 mmol/L. Ako je K <3,3 mmol/L davanje inzulina treba privremeno prekinuti i dodati K u dozi od 40 mmol/h sve dok kalijemija ne bude 3,3 mmol/L; ako je K >5 mmol/L, njegova se nadoknada usteže. Početno uredne ili čak visoke vrijednosti K odraz su njegovog pomaka iz staničnih u vanstanične prostore u odgovoru na acidemiju pa mogu maskirati duboke deficite K koji su skoro pravilo u DKA. Nadoknada inzulina brzo vraća K u stanice pa mu razine u početku liječenja treba provjeravati svaki ili bar svaki drugi sat.

Pri sumnji na edem mozga provodi se hi perventilacija te daju kortikosteroidi i ma nitol, no sve su te mjere slabo djelotvorne nakon nastupa respiratornog aresta.