Porfirija cutanea tarda

Kasna kožna porfirija je razmjerno česta i zahvaća poglavito kožu. Ključnu patogenetsku ulogu ima željezo. Koža je fragilna, a na mjestima izloženim suncu stvaraju se mjehuri ili krvni podljevi. Bolesnici su skloniji hepatopatijama. Precipitirajući čimbenici su povećano izlaganje suncu, alkoholu, estrogenima, infekciji hepatitisom C, a možda i HIV–om, no osim Fe i estrogena drugi lijekovi nisu odgovorni. Dijagnoza se postavlja fluorescencijom plazme ili analizom porfirina u mokraći i stolici. Liječi se oduzimanjem Fe pomoću venepunkcija i poticanjem izlučivanja porfirina hidroksiklorokinom ili klorokinom. Sprječava se izbjegavanjem sunčanja, alkohola i spojeva/lijekova koji sadrže Fe.

TABLICA 155–5

OSOBINE NEKIH RJEĐIH PORFIRIJA

PORFIRIJA

SIMPTOMI

DIJAGNOZA

LIJEČENJE

Urođena eritropoetska porfirija (Güntherova bolest)—manjak uroporfirinogen III kosintetaze

Prije ili odmah po porođaju: teški slučajevi kao neimuni hidrops

Ubrzo po porođaju: kožne bule, anemija, crvena mokraća

Odrasli: ožiljavanje rožnice (ponekad teško), hemolizna anemija, splenomegalija, eritrodoncija, odlaganje porfirina u kosti, demineralizacija kosti (ponekad opsežna)

↑Porfirini u plazmi, urinu i stolici, obično jače nego u drugim porfirijama; ALA i PBG uredni

↓Aktivnost uroporfirinogen kosintetaze u E potvrđuje dijagnozu

Porfirini u amnijskoj tekućini (za dijagnozu in utero)

Izbjegavati sunčano svjetlo (uključujući svjetiljke za liječenje neonatalne hiperbilirubinemije), uz nošenje zaštitne odjeće

Čuvati se ozljeda kože

Žurno liječenje sekundarnih infekcija sprječava ožiljavanje

Splenektomija popravlja hemolizu

Transfuzija E smanjuje stvaranje porfirina

Presađivanje koštane srži

Hepatoeritropoetska porfirija—manjak uroporfirinogen dekarboksilaze

Kožne bule Crveni urin Anemija

Izokoproporfirin u stolici i urinu

↑Zn protoporfirin u E (za razliku od PCT)

Venepunkcija u blažim slučajevima

Teži oblici kao i za urođenu eritropoetsku porfiriju

Dvojna porfirija— otkloni nekoliko enzima u biosintezi hema

Pri manjku PBG deaminaze i protoporfirinogen oksidaze ili uroporfirinogen dekarboksilaze simptomi akutne, kožne ili obje profirije

↑Izokoproporfirini u stolici i urinu, ponekad ALA i PBG u mokraći

Izbjegavati tvari koje izazivaju PCT ili akutnu porfiriju

Suzbijanje neurovisceralnih simptoma (vidi tekst)

ALA= δ–aminolevulinska kiselina; PBG= porfobilinogen; PCT= porphyria cutanea tarda.

Etiologija i patofiziologija

PCT je posljedica genetskog manjka uroporfirinogen dekarboksilaze (UPDG; vidi TBL. 155–1). Porfirini se gomilaju u jetri i prenose do kože, gdje izazivaju fotosenzitivnost. U heterozigota je 50% sniženje UPGD aktivnosti nedovoljno za izazivanje kliničkih znakova PCT. Aktivnost enzima moraju poremetiti i drugi čimbenici; središnju ulogu igra Fe, vjerojatno stvaranjem kisikovih radikala koji inhibiraju UPDG oksidiranjem njegovog supstrata, stoga je hemokromatoza važan čimbenik rizika. Alkohol, estrogeni i kronične virusne infekcije vjerojatno na različite načine povećavaju aktivnost Fe u hepatocitima. Lijekovi koji obično izazivaju akutnu porfiriju (TBL. 155–4) ne potiču PCT.

Uz PCT je česta hepatopatija, čemu pridonose nakupljanje porfirina, kronična HCV infekcija, prateća hemosideroza ili alkoholizam. Ciroza se javlja u 35% bolesnika, a hepatocelularni rak u 7–24% (češće u sredovječnih muškaraca).

Dva glavna oblika PCT, tip 1 i 2, imaju sličnu incidenciju, uzročnike, simptome i terapiju. Javljaju se i drugi, rjeđi oblici. Ukupna prevalencija iznosi oko 1/ 10.000.

U tipu 1 PCT (sporadičnom), manjak dekarboksilaze je ograničen na jetru. Obično nastupa u srednjoj ili starijoj dobi. U tipu 2 PCT (porodičnom), manjak dekarboksilaze se nasljeđuje autosomno dominantno s ograničenom penetrancijom. Deficit se nalazi u svim stanicama, uključujući i E. Javlja se ranije od tipa 1, ponekad u djetinjstvu.

Sekundarna stanja, slična PCT (pseudoporfirija) javljaju se uz neke lijekove koji izazivaju fotosenzibilizaciju (npr. furosemid, neki NSAR, sulfonamidi, tetraciklini). Kako je dijalizabilnost porfirina niska, nekim dugo dijaliziranim bolesnicima se javljaju kožne promjene slične PCT (uremična pseudoporfirija).

Klinička slika

Koža bolesnika je ranjiva, osobito na područjima izloženim suncu. Fototoksičnost je odgođena pa se simptomi uvijek ne povezuju sa sunčanjem.

Spontano ili nakon neznatne ozljede na koži se stvaraju napete bule, koje prate erozije i ulceracije sklone sekundarnim infekcijama; ove promjene sporo zarastaju i ostavljaju atrofične ožiljke. Izlaganje suncu zna izazvati eritem, edem i svrbež. Javlja se i hiperemični konjunktivitis, ali druge sluznice nisu zahvaćene. Stvaraju se područja hiper– i hipopigmentacije uz hipertrihozu lica i sklerodermoidne promjene.

Dijagnoza

U inače zdrave osobe fragilna koža sklona stvaranju vezikula i bula ukazuje ne PCT. Važno je razlikovanje ove od akutnih porfirija s kožnim simptomima (VP, HCP), gdje porfirinogeni lijekovi mogu izazvati neurovisceralne simptome. Raniji neurološki, mentalni ili neobjašnjeni abdominalni simptomi govore za akutnu porfiriju. Treba provjeriti i anamnestičke podatke o izlaganju spojevima koji mogu uzrokovati pseudoporfiriju.

Iako se u svih porfirija s kožnim lezijama nalaze povišeni porfirini u plazmi, za PCT govore visoke razine uroporfirina i heptakarboksil porfirina u mokraći te izokoproporfirina u stolici. Urinarne razine ALA i PBG su kod PCT normalne, dok je aktivnost UPDG u tipu 1 uredna, ali snižena u tipu 2. Kako je česta prateća HCV infekcija, koja zna ići bez simptoma, treba tražiti i serumske markere hepatitisa C (vidi str. 226).

Liječenje i prevencija

Postoje dva terapijska pristupa, koja se mogu kombinirati: smanjenje tjelesnih spremišta Fe i povećanje izlučivanja porfirina.

Uklanjanje Fe venepunkcijama obično je djelotvorno. Svako 1–2 tjedna odstrani se 450–500 ml krvi. Kad serumski feritin padne nešto ispod normalnih vrijednosti flebotomije se prekidaju; obično je potrebno svega 5–6 intervencija. Porfirini u mokraći i plazmi postupno se snižavaju, razmjerno, ali sporije od pada feritina. Konačno se povlače i kožne promjene. Nakon postignute remisije daljnje su venepunkcije potrebne samo u slučaju recidiva.

Niske doze klorokina ili hidroksiklorokina (100–125 mg PO 2×/tjedan) uklanjaju suvišak porfirina iz jetre povećanjem izlučivanja. Više doze mogu biti hepatotoksične i pogoršati porfiriju. Kad se postigne remisija ovo se liječenje prekida.

Kinolini (klorokin i hidroksiklorokin) nisu djelotvorni kod uznapredovalog oštećenja bubrega, a venepunkcije su tada nepoželjne zbog prateće anemije. Stoga se davanjem rekombinantnog EPO mobilizira suvišak Fe i anemija toliko popravi da se može pristupiti venepunkciji.

Bolesnici trebaju izbjegavati izlaganje suncu; najbolju zaštitu pružaju šeširi i odgovarajuća odjeća te sunčane kreme na bazi cinka i titanij oksida. Tipični pripravci koji blokiraju samo UV zrake nisu djelotvorni, ali oni koji apsorbiraju UVA zrake, npr. dibenzilmetanski preparati, pružaju određenu zaštitu. Uzimanje alkohola treba trajno prekinuti, ali se nakon postignute remisije uzimanje estrogena obično može nastaviti bez problema.