Smanjenje volumena vanstanične tekućine

Kontrakcija vanstanične zapremnine je posljedica gubitka vode i ukupnog Na u organizmu. Uzroci su povraćanje, znojenje, proljev, opekline, primanje diuretika i zatajenje bubrega. Klinički se prokazuje slabom jedrinom kože, suhim sluznicama, tahikardijom i ortostatskom hipotenzijom. Dijagnoza je klinička, a liječenje se sastoji iz davanja Na i vode.

Smanjenje zapremnine vanstanične tekućine (hipovolemija) nije sinonim za smanjenje efektivnog volumena plazme. Naime, do kontrakcije efektivnog volumena plazme može doći kako uz smanjenje vanstanične zapremnine, tako i uz njeno povećanje (npr. pri zatajenju srca, hipalbuminemiji ili povećanoj kapilarnoj propusnosti).

Kontrakcija vanstaničnog volumena obično uključuje gubitak Na, koji uvijek prati gubitak vode. Ovisno o nizu čimbenika, plazmatske razine Na mogu biti visoke, niske ili normalne, bez obzira na smanjenje ukupnog sadržaja Na u organizmu. Česte uzroke smanjenja vanstaničnog volumena navodi TBL. 156–1.

Klinička slika

Deplecija vanstanične zapremnine je vjerojatno u pitanju pri anamnezi neprimjerenog unosa tekućine (navlastito u osoba sužene svijesti ili čak u komi), povećanog gubljenja, uzimanja diuretika te bolesti bubrega ili nadbubrega.

Kod blage deplecije (5%) jedini znak bude smanjeni turgor kože. Bolesnik je obično žedan. Suhoća sluznica ne korelira dobro s kontrakcijom volumena, osobito u starijih osoba ili pri disanju na usta. Tipična je oligurija. Kad se vanstanični volumen smanji za 5–10%, obično se nalaze tahikardija i hipotenzija, posebno u ortostazi, premda se ortostatske promjene znadu javiti i u bolesnika bez smanjenja vanstaničnog volumena, posebno ako su iscrpljeni i vezani uz krevet. Jedrina kože (najbolje se prosuđuje na gornjem dijelu trupa) bude smanjena. Ako dehidracija premaši 10%, javljaju se znaci šoka (npr. tahipneja, tahikardija, hipotenzija, smetenost, slabo punjenje kapilara).

Dijagnoza

Dijagnoza se obično postavlja kliničkim pregledom. Ako je uzrok očit i lako se suzbija (npr. akutni gastroenteritis u inače zdrave osobe), laboratorijska obrada je nepotrebna, inače treba odrediti serumske elektrolite, ureju i kreatinin. Pri sumnji na klinički relevantan elektrolitski poremećaj koji nije jasan na temelju pretraga seruma, te srčanim i bubrežnim bolesnicima određuje se usto osmolalnost plazme i urina te količina Na i kreatinina u mokraći. Bolesnicima s već nestabilnom dekompenzacijom srca ili aritmijama potrebno je osigurati invazivno monitoriranje.

Centralni venski tlak i plućni kapilarni tlak su sniženi pri depleciji vanstaničnog volumena, no i ta su mjerenja rijetko potrebna.

Pri smanjenju vanstaničnog volumena zdravi bubrezi zadržavaju Na i razine u mokraći mu budu <15 mmol/L, frakcijsko izlučivanje Na (urinarni Na/serumski Na : urinarni kreatinin/serumski kreatinin) je obično <1%, a urinarna osmolalnost >450 mOsm/kg. Ako se na depleciju volumena nadoveže i metabolička alkaloza, koncentracija Na u mokraći zna biti visoka i tada urinarna koncentracija Cl <10 mmol/L pouzdanije prokazuje volumnu depleciju. Varljivo visoke vrijednosti Na u mokraći (obično >20 mmol/L) ili niska osmolalnost urina mogu biti posljedice bubrežne bolesti, davanja diuretika ili zakazivanja nadbubrega. Smanjenje vanstanične zapremnine povećava i razine ureje i kreatinina u plazmi pa omjer BUN/kreatinin bude često >20 (dakako u konvencionalnim, mg/dl, jedinicama, dok bi u SI jedinicama, mmol/L, bio >100—op. prev.). Obično porastu i vrijednosti Htc, ali ih je teško interpretirati ako nisu poznate bazalne vrijednosti.

Liječenje

Suzbija se uzrok gubitka tekućine uz davanje otopina radi nadoknade postojećeg manjka i tekućih gubitaka te zadovoljenja dnevnih potreba. Blaga do umjerena smanjenja nadoknađuju se povećanjem peroralnog unosa Na i vode ako je bolesnik priseban i jako ne povraća. Pri opsežnim gubicima ili otežanom PO rehidriranju daje se IV fiziološka otopina; tipični su pristupi prikazani na str. 564 (IV) i 2293 (PO).