Smanjenje volumena vanstanične tekućine

Kontrakcija vanstanične zapremnine je posljedica gubitka vode i ukupnog Na u organizmu. Uzroci su povraćanje, znojenje, proljev, opekline, primanje diuretika i zatajenje bubrega. Klinički se prokazuje slabom jedrinom kože, suhim sluznicama, tahikardijom i ortostatskom hipotenzijom. Dijagnoza je klinička, a liječenje se sastoji iz davanja Na i vode.

Smanjenje zapremnine vanstanične tekućine (hipovolemija) nije sinonim za smanjenje efektivnog volumena plazme. Naime, do kontrakcije efektivnog volumena plazme može doći kako uz smanjenje vanstanične zapremnine, tako i uz njeno povećanje (npr. pri zatajenju srca, hipalbuminemiji ili povećanoj kapilarnoj propusnosti).

Kontrakcija vanstaničnog volumena obično uključuje gubitak Na, koji uvijek prati gubitak vode. Ovisno o nizu čimbenika, plazmatske razine Na mogu biti visoke, niske ili normalne, bez obzira na smanjenje ukupnog sadržaja Na u organizmu. Česte uzroke smanjenja vanstaničnog volumena navodi TBL. 156–1.

Klinička slika

Deplecija vanstanične zapremnine je vjerojatno u pitanju pri anamnezi neprimjerenog unosa tekućine (navlastito u osoba sužene svijesti ili čak u komi), povećanog gubljenja, uzimanja diuretika te bolesti bubrega ili nadbubrega.

TABLICA 156–1

GLAVNI UZROCI SMANJENJA VANSTANIČNOG VOLUMENA

Vanbubrežni

Krvarenje

Dijaliza: peritonejska, hemodijaliza

Probavni trakt: bljuvanje, proljev, nazogastrična sukcija

Koža: znojenje, opekline, eksfolijacija

Treći prostori: lumen crijeva, peritoneum, retroperitoneum

Bubrežni/nadbubrežni

Akutno zatajenje bubrega: diuretska faza oporavka

Adrenalne bolesti: Addisonova bolest (manjak glukokortikoida), hipoaldosteronizam, Bartterov sindrom

Šećerna bolest s ketoacidozom i obilnom glikozurijom

Diuretici

Nefropatije s gubitkom soli (medularna cistična bolest, intersticijski nefritis, neki slučajevi pijelonefritisa i mijeloma)

Kod blage deplecije (5%) jedini znak bude smanjeni turgor kože. Bolesnik je obično žedan. Suhoća sluznica ne korelira dobro s kontrakcijom volumena, osobito u starijih osoba ili pri disanju na usta. Tipična je oligurija. Kad se vanstanični volumen smanji za 5–10%, obično se nalaze tahikardija i hipotenzija, posebno u ortostazi, premda se ortostatske promjene znadu javiti i u bolesnika bez smanjenja vanstaničnog volumena, posebno ako su iscrpljeni i vezani uz krevet. Jedrina kože (najbolje se prosuđuje na gornjem dijelu trupa) bude smanjena. Ako dehidracija premaši 10%, javljaju se znaci šoka (npr. tahipneja, tahikardija, hipotenzija, smetenost, slabo punjenje kapilara).

Dijagnoza

Dijagnoza se obično postavlja kliničkim pregledom. Ako je uzrok očit i lako se suzbija (npr. akutni gastroenteritis u inače zdrave osobe), laboratorijska obrada je nepotrebna, inače treba odrediti serumske elektrolite, ureju i kreatinin. Pri sumnji na klinički relevantan elektrolitski poremećaj koji nije jasan na temelju pretraga seruma, te srčanim i bubrežnim bolesnicima određuje se usto osmolalnost plazme i urina te količina Na i kreatinina u mokraći. Bolesnicima s već nestabilnom dekompenzacijom srca ili aritmijama potrebno je osigurati invazivno monitoriranje.

TABLICA 156–2

GLAVNI UZROCI POVEĆANJA VANSTANIČNOG VOLUMENA

Bubrežni—retencija Na

Ciroza

Lijekovi: estrogeni, fludrokortizon, minoksidil, NSAR

Dekompenzacija srca, uključujući plućno srce

Trudnoća i premenstrualni edemi

Nefropatije, posebno nefrotski sindrom

Snižen onkotski tlak plazme

Nefrotski sindrom

Enteropatija s gubitkom proteina

Smanjena sinteza albumina (hepatopatija, malnutricija)

Povećana kapilarna permeabilnost

Akutni respiracijski distres sindrom Angioedem

Opekline, opsežne traume

Idiopatski edemi

Davanje IL–2

Sepsa

Jatrogeni

Davanje suviška Na (npr. fiziološka otopina IV)

Centralni venski tlak i plućni kapilarni tlak su sniženi pri depleciji vanstaničnog volumena, no i ta su mjerenja rijetko potrebna.

Pri smanjenju vanstaničnog volumena zdravi bubrezi zadržavaju Na i razine u mokraći mu budu <15 mmol/L, frakcijsko izlučivanje Na (urinarni Na/serumski Na : urinarni kreatinin/serumski kreatinin) je obično <1%, a urinarna osmolalnost >450 mOsm/kg. Ako se na depleciju volumena nadoveže i metabolička alkaloza, koncentracija Na u mokraći zna biti visoka i tada urinarna koncentracija Cl <10 mmol/L pouzdanije prokazuje volumnu depleciju. Varljivo visoke vrijednosti Na u mokraći (obično >20 mmol/L) ili niska osmolalnost urina mogu biti posljedice bubrežne bolesti, davanja diuretika ili zakazivanja nadbubrega. Smanjenje vanstanične zapremnine povećava i razine ureje i kreatinina u plazmi pa omjer BUN/kreatinin bude često >20 (dakako u konvencionalnim, mg/dl, jedinicama, dok bi u SI jedinicama, mmol/L, bio >100—op. prev.). Obično porastu i vrijednosti Htc, ali ih je teško interpretirati ako nisu poznate bazalne vrijednosti.

Liječenje

Suzbija se uzrok gubitka tekućine uz davanje otopina radi nadoknade postojećeg manjka i tekućih gubitaka te zadovoljenja dnevnih potreba. Blaga do umjerena smanjenja nadoknađuju se povećanjem peroralnog unosa Na i vode ako je bolesnik priseban i jako ne povraća. Pri opsežnim gubicima ili otežanom PO rehidriranju daje se IV fiziološka otopina; tipični su pristupi prikazani na str. 564 (IV) i 2293 (PO).