Ravnoteža natrija i vode
Promet vode i natrija usko su povezani. Na vodu otpada oko 60% tjelesne težine (od 50% u pretilih do 70% u mršavih osoba). Gotovo 2/3 tjelesne vode nalazi se unutar stanica (intracelularna tekućina), a 1/3 je vanstanično (ekstracelularna tekućina). Normalno je oko 25% vanstanične tekućine u žilama, a 75% u intersticiju. Raspored tjelesne vode prikazuje SL. 156–1.
Glavni unutarstanični kation je K u prosječnoj koncentraciji oko 140 mmol/L, dok mu je vanstanična koncentracija 3,5–5 mmol/L. Glavni vanstanični kation je Na u prosječnoj koncentraciji oko 140 mmol/L, dok mu je unutarstanična razina oko 12 mmol/L.
Ukupna koncentracija otopljenih tvari u vodi određuje osmolarnost, koja je u tjelesnim tekućinama vrlo slična osmolalnosti (osmolarnost: broj molova u litri otopine, osmolalnost: broj molova u kilogramu otapala – op. prev.). Osmolalnost se može izmjeriti u laboratoriju ili procijeniti prema formuli
ako se serumski Na izražava u mmol/L, a glukoza i BUN u mg/dl.
U SI sustavu je račun jednostavniji jer formula glasi:
mOsm/kg = 2 Na + glukoza + ureja, (sve u mmol/L—op. prev.).
Osmolalnost tjelesnih tekućina normalno iznosi 275–290 mOsm/kg, a Na je glavna odrednica osmolalnosti seruma. Prividne promjene osmolalnosti mogu nastati zbog pogrešnog očitavanja Na ako se ne rabe ionski selektivne elektrode (vidi str. 1240). Ako izmjerena osmolalnost premašuje procijenjenu za ≥10 mOsm/L, u plazmi se vjerojatno nalaze dodatne osmotski aktivne tvari (osmolarni zjap). To su najčešće alkoholi (etanol, metanol, izopropanol, etilen glikol), manitol i glicin.
Voda slobodno prolazi stanične membrane iz mjesta niže prema mjestima više koncentracije otopljenih tvari. Osmolalnost se dakle nastoji izjednačiti između raznih tjelesnih odjeljaka, u prvom redu pomakom vode, a ne soluta. Otopljene tvari, poput ureje, koje slobodno prolaze kroz stanične membrane skoro su bez utjecaja na pomake vode (zanemariva osmotska aktivnost), dok najveći utjecaj imaju soluti koji su manje–više ograničeni na stanovite odjeljke, poput Na i K. Tonicitet ili efektivna osmolalnost, odraz je osmotske aktivnosti i odrednica je sile koja pokreće vodu između tekućinskih odjeljaka (osmotska sila). Osmotskoj se mogu suprotstaviti druge sile. Primjerice, plazmatske bjelančevine imaju blag osmotski učinak koji navlači vodu u plazmu, a normalno mu se suprotstavljaju hidrostatske sile koje potiskuju vodu iz žila.
Prosječni dnevni unos vode iznosi oko 2,5 L. Za nadoknadu gubitaka mokraćom i drugim putovima zdravim odraslim osobama treba dnevno 1–1,5 L. Međutim, prosječna mlada osoba s urednom funkcijom bubrega može na kraći rok dnevno unositi svega 200 ml vode da bi izlučila dušični i drugi metabolički otpad. Veće su količine potrebne osobama s oštećenom koncentracijskom sposobnošću bubrežnih tubula (npr. stariji, dijabetičari, uz neke nefropatije, hiperkalcijemiju, izrazitu restrikciju soli, kroničnu hiperhidraciju ili hiperkalijemiju, te nakon unošenja etanola, fenitoina, litija, demeklociklina ili amfotericina B) i pri osmotskoj diurezi (npr. visokoproteinska dijeta, hiperglikemija).
Drugi, obvezni gubici vode odnose se na nezamjetljivo izlučivanje preko pluća i kože (perspiratio insensibilis), koje iznosi oko 0,4–0,5 ml/kg/h ili oko 650–850 ml/dan u odrasle osobe teške 70 kg. Uz vrućicu se gubi dodatnih 50–70 ml/dan za svaki °C iznad normale. Crijevni gubici su obično zanemarivi, osim pri izrazitom povraćanju i/ ili proljevu. U vrućoj sredini javljaju se i veliki gubici putem znoja.
Slika 156–1. Tekućinski odjeljci u osobe od 70 kg.
Opseg unosa vode podešava žeđ, koju potiču receptori u anterolaternom hipotalamusu, osjetljivi na porast osmolalnosti plazme (za svega 2%) i na smanjenje tekućinskog volumena. Disfunkcija hipotalamusa smanjuje tu sposobnost.
Izlučivanje vode nadzire u prvom redu arginin vazopresin, poznat i kao neurohipofizni antidiuretski hormon (ADH), koji povećava reapsorpciju vode u distalnim dijelovima nefrona. Lučenje ADH potiču veća osmolalnost i smanjeni volumen plazme, sniženje arterijskog tlaka i stres, a smanjuje se pod utjecajem određenih tvari (npr. etanol, fenitoin) te kod dijabetesa insipidusa (str. 1189).
Dnevni unos vode može ići sve do 25 L. Veće količine nadmašuju dilucijsku sposobnost bubrega i brzo snižavaju osmolalnost plazme.